Sozialmedizinische Beurteilung

• Die sozialmedizinische Beurteilung erfolgt auf Grundlage der vorhandenen Befunde. Die Sachaufklärung dient entsprechend der ICF vornehmlich der Klärung der Funktionsstörungen und der damit verbundenen Störungen auf der Ebene der Aktivitäten sowie den daraus resultierenden Einschränkungen in Bezug auf die Teilhabe. Sie umfasst ebenso die Kontextfaktoren.
• Die Sachaufklärung soll so ausgerichtet sein, dass eine Aussage über das quantitative und qualitative Leistungsvermögen getroffen werden kann.

Grundlagen der sozialmedizinischen Beurteilung

Diagnosen

• Welche somatischen / psychischen Diagnosen liegen vor?
• Sind die Diagnosen gesichert?
• Gegebenenfalls Wechselspiel der Diagnosen in Bezug auf die Art und das Ausmaß der Funktionsstörungen:
  • Verstärkung der verschiedenen Funktionsstörungen
  • Kein Einfluss unter den verschiedenen Funktionsstörungen

Krankheitsbewältigung

• Bestehen Probleme in der Krankheitsbewältigung, die ggf. psychosomatische Rehabilitation oder besondere Psychotherapie innerhalb einer neurologischen Rehabilitation erfordern?

Beschwerdenvalidierung

• Ziel der Beschwerdenvalidierung: Klärung, ob die vom Probanden berichteten Beschwerden und Funktionsstörungen mit dem gutachterlichen Untersuchungsbefund erklärt werden können.
• Bei eingeschränkter Plausibilität der Beschwerdedarstellung sollte gutachterlicherseits eine Einordnung bezüglich Aggravation – Dissimulation oder Simulation unternommen werden.

Kriterien zur sozialmedizinischen Prognosebeurteilung

Bei Begutachtung der Folgen neurologischer Erkrankungen stellen sich folgende grundsätzliche Überlegungen:

Sind die festgestellten neurologischen Defizite irreversibel? Inwieweit fluktuieren diese Defizite (Angabe einer EDSS-Schwankungsbreite)? Falls irreversible Defizite bestehen: Sind im Rahmen einer medizinischen Rehabilitation Kompensationstechniken erlernbar?

U.a. wegen der Progredienz der entzündlichen Erkrankung kann eine medizinische Rehabilitation vorzeitig (also vor Ablauf der gesetzlichen 4 – Jahres Frist) aus medizinischer Sicht erforderlich werden. Falls bereits medizinische Rehabilitationen absolviert wurden: führten diese zu längerfristigen Stabilisierungen? Diese sind als prognostisch günstig für weitere medizinische oder berufliche Rehabilitationsmaßnahmen zu werten.

Weiterhin sollte bei der Prognose beurteilt werden, ob ggf. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (berufliche Rehabilitation) bei der Wiedereingliederung ins Arbeitsleben unterstützen können.

Sollte eine negative Erwerbsprognose und eine negative Rehabilitationsprognose gutachterlicherseits gesehen werden, ist im Sinne des weiteren Reha-Bedarfs (der sich aus SGB IX und dem § 40 SGB V ergibt) zu prüfen, ob eine medizinische Rehabilitation zur Abwendung von Pflegebedürftigkeit notwendig ist.

Die sozialmedizinische Prognose ergibt sich aus allen bislang gelisteten Aspekten, z.B:

• Verlauf der Erkrankung (Schweregrad, Dauer, Chronifizierung)
• Übergang in sekundär chronisch progredienten Verlauf (sekundär progrediente Multiple Sklerose (SPMS))
• Art und Schweregrad einer kognitiven Beeinträchtigung (z.B. Konzentrationsstörung, Fatigue-Symptomatik)
• Bisherige Therapien/Rehabilitationsmaßnahmen:
  • Vorbehandlungen
  • Wirksamkeit der Therapiemaßnahmen
  • Ausschöpfung der Therapieoptionen
• Waren die Vorbehandlungen in einer auf MS-spezialisierten Klinik angemessen erfolgt, aber überwiegend unwirksam, spricht dies eher für eine ungünstige Prognose
• Beurteilung, ob der Einsatz von weiteren therapeutischen/rehabilitativen Maßnahmen die Leistungsfähigkeit günstig beeinflusst
• Krankheitsverarbeitung und Veränderungsmotivation
• Arbeitsunfähigkeitszeiten
• Verfügbarkeit von personalen und umweltbezogenen Ressourcen
• Sozialer Hintergrund
• Rentenantragsstellung

Berufliche Kontextfaktoren

• Besteht ein Arbeitsverhältnis?
• Sind die Anforderungen des Arbeitsplatzes passend zu den bestehenden krankheitsbedingten Defiziten? In anderen Worten ist die ausgeübte Tätigkeit "leidensgerecht"?
• Gibt es spezifische Arbeitsbedingungen, die sich entweder fördernd (z.B. flexible Arbeitszeitverteilung / Home-Office) oder negativ auf die chronische Erkrankung MS auswirken?
• Ist durch die krankheitsbedingten körperlichen / psychischen Beeinträchtigungen die Wegefähigkeit gefährdet?

Medizinische Rehabilitation

Begutachtungskriterien medizinischer Rehabilitationsbedarf

Zunächst sollen die krankheitsbedingten Funktionsdefizite benannt werden. Bei der MS kommen u.a. folgende Funktionsdefizite vor:

• Störungen der Motorik: (spastische) Lähmungen, ggf. Kontrakturen, Koordinationsstörungen, ataktische Symptome, Gleichgewichtsstörung
• Feinmotorikstörungen, Dystonien, Störungen der Sprache (Dysarthrie) und des Schluckens (Dysphagie)
• Störungen des Sehens: Visusminderung, Gesichtsfeldausfälle, Doppelbilder
• Störungen der Propriozeption
• Störungen des Hörens
• Missempfindungen/ Parästhesien
• Störungen der Blasen/Mastdarmfunktion, sexuelle Dysfunktionen
• Schmerzsyndrome
• Fatigue: hier wird nach Mauch (s. DGN LL, Kap. 4) zwischen einer motorischen Fatigue (raschere Ermüdbarkeit beim Gehen) und einer kognitiven Fatigue unterschieden. Die Beeinträchtigung durch Fatigue korreliert nicht immer mit dem Ausmaß der Läsionen in der Bildgebung oder dem übrigen neurologischen Befund
• Veränderungen der intellektuellen Leistungsfähigkeit
• Die Beeinträchtigung durch Fatigue korreliert nicht immer mit dem Ausmaß der Läsionen in der Bildgebung oder dem übrigen neurologischen Befund
• Emotionale / affektive Störungen
• Wesensveränderungen
• Antriebsstörungen
• Wärmeintoleranz mit Verstärkung z.B. von Fatigue-Symptomen (Uhthoff-Phänomen)

Aus diesen MS-bedingten Krankheitsfolgen lassen sich durch gezielte Anamnese ICF-Teilhabedefizite erfragen. Z.B. Beeinträchtigung, Neues zu lernen. Schwierigkeiten, den Arbeitsplatz aufzusuchen. Verlangsamte gedankliche Verarbeitungsgeschwindigkeit. Gesteigerte Erschöpfbarkeit am Arbeitsplatz. Hitzeintoleranz. Da im zeitlichen Krankheitsverlauf einer MS mehrere Schübe erfolgen können (abhängig vom Erfolg einer verlaufsmodifizierenden Therapie), ist allein durch wiederkehrende Phasen der intensiven medikamentösen Behandlung mit einer Beeinträchtigung der beruflichen Teilhabe zu rechnen.

Führen diese Teilhabedefizite dazu, dass die Erwerbsfähigkeit gefährdet ist oder bereits eine Erwerbsminderung eingetreten ist, sind Leistungen zur Rehabilitation zu prüfen.

Einschätzung von Rehabilitationsbedarf, Rehabilitationsfähigkeit, Rehabilitationsprognose

Positiv umschrieben sind Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bei Multipler Sklerose aus Sicht der Rentenversicherung dann indiziert, wenn überdauernde neurologische Defizite bestehen, die die berufliche Teilhabe derart beeinträchtigen, dass eine Minderung der Erwerbsfähigkeit droht oder bereits eingetreten ist und eine überwiegend positive Wahrscheinlichkeit besteht, dass diese durch medizinische  Rehabilitation positiv beeinflusst werden können und damit auch die Wiedereingliederung in das Erwerbsleben günstig eingeschätzt wird.

Wenn die Erwerbsfähigkeit gefährdet oder bereits gemindert ist, ist von gutachterlicher / beratungsärztlicher Seite Stellung zu der Frage zu nehmen, ob Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben geeignet sind, die Gefährdung der Erwerbsfähigkeit abzuwenden.

Rehabilitationsbedarf

Dieser besteht, wenn durch die Folgen der MS, die berufliche Leistungsfähigkeit erheblich gefährdet oder bereits eine Minderung der Erwerbsfähigkeit eingetreten ist. Wurde durch einen MS-Schub eine neurologische Krankenhausbehandlung notwendig, dann wird die Indikation für eine Anschlussrehabilitation (AHB) bereits im Krankenhaus ggf. gestellt und dann eingeleitet. Eine medizinische Rehabilitation kann auch später beantragt werden. Sowohl eine Anschlussrehabilitation als auch eine später erfolgende medizinische Reha, soll den Behandlungserfolg stabilisieren, die Krankheitsbewältigung verbessern und die Kompensation neurologischer Defizite und Stärkung vorhandener Ressourcen fördern.

Rehabilitationsfähigkeit

Stationäre oder ganztägig-ambulante medizinische Rehabilitation kombiniert unterschiedliche Therapien: Physiotherapie, logopädische Therapie, Ergotherapie, Sporttherapie, medizinisches Muskeltraining, neuropsychologische Therapie, Gruppentherapien (Krankheitsaufklärung, Verbesserung der Krankheitsverarbeitung), Vorträge, die mehrere Stunden werk(täglich) angeboten werden. Dazu ist eine gewisse mentale und physische Belastbarkeit notwendig, die gutachterlicherseits beurteilt werden sollte. Bei geringerer Belastbarkeit und größerem Bedarf an Krankenpflege kommt eine neurologische Rehabilitation der Phase – C in Betracht. Generell bei MS, aber auch insbesondere bei besonderen Bedarfen sollte der Rehabilitationsträger darauf hingewiesen werden, dass die Auswahl der Reha-Klinik darauf ausgerichtet werden soll.

Medizinische Rehabilitation kommt z.B. nach einer akutstationären neurologischen Behandlung eines MS-Schubes als Anschlussheilbehandlung (AHB) in Betracht, um durch multimodale Therapien den Verlauf der MS positiv zu beeinflussen. Der Umgang der Betroffenen mit bleibenden Funktionsdefiziten soll in der Rehabilitation geübt werden.

Rehabilitationsprognose

Das Gutachten bzw. die beratungsärztliche Stellungnahme soll die Frage beantworten, ob die Gefährdung der Erwerbsfähigkeit bzw. eine bereits eingetretene Erwerbsminderung durch die vorgeschlagene medizinische Rehabilitation mit überwiegender Wahrscheinlichkeit wiederhergestellt werden bzw. eine Gefährdung der Erwerbsfähigkeit abgewendet werden kann.

Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben

Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben stellen den Bereich der Leistungen zur Teilhabe dar, der die Leistungen zur Erhaltung oder zur Erlangung eines Arbeitsplatzes, zur beruflichen Anpassung, Berufsvorbereitung, Fort- und Weiterbildung, Ausbildung und Qualifizierung sowie finanzielle Hilfen umfasst.

Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA; berufliche Rehabilitation) dienen dem Ziel, einen Arbeitsplatz zu erhalten oder dass der Versicherte / die Versicherte wieder in eine berufliche Tätigkeit eingegliedert wird.

Eine Sonderstellung nehmen neurologische Rehabilitationskliniken der Phase-II ein. Sie umfassen sowohl Leistungen der medizinisch-neurologischen Rehabilitation als auch Leistungen der beruflichen Rehabilitation.

Gutachterlicherseits sollte immer an LTA gedacht werden, wenn der/ die Betroffene aufgrund der Folgen der MS nicht mehr in den bisherigen Beruf zurückkehren kann, wenn aber eine Rückkehr ins Berufsleben in den allgemeinen Arbeitsmarkt (AAM) oder an den bisherigen Arbeitsplatz dann möglich erscheint, wenn LTA angeboten werden. Dazu gehören auch Maßnahmen, die die Wegefähigkeit des Versicherten wiederherstellen (z.B. speziell ausgerüstete/ umgebaute KFZ, die von Rollstuhlfahrenden benutzt werden können).

Die Auswahl der geeigneten LTA geschieht durch die Rentenversicherung als Kostenträger. Nach grundsätzlicher Befürwortung einer LTA durch den sozialmedizinischen Dienst wird der/ die Versicherte vom Rehaberatungsdienst des Rentenversicherungsträgers weiter betreut, mit der Zielsetzung eine geeignete Einrichtung und eine geeignete Maßnahme für den Versicherten zu finden.

Neu im Bereich der Rehabilitation sind die ergänzenden unabhängigen Teilhabeberatungen (EUTB), an die sich Betroffene wenden können und die im Dialog mit den Kostenträgern die Betroffenen beraten.

Leistungsvermögen

Konkrete Beschreibung der Auswirkung der Beeinträchtigung der Aktivitäten auf das Leistungsvermögen:

• Zuletzt ausgeübte Tätigkeit
• Tätigkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt
• Tätigkeiten für die der Proband/ die Probandin nach seinem Ausbildungsgang qualifiziert ist

Desweiteren zählen dazu:

• Qualitatives Leistungsvermögen
• Quantitatives Leistungsvermögen
• Voraussichtliche Dauer der Leistungseinschränkung

Nähere Informationen zu den o.g. Punkten erhalten Sie auf der Seite "Leitfaden für die Erstellung eines sozialmedizinischen Gutachtens".

Qualitatives Leistungsvermögen

Positives Leistungsvermögen

• Beschreibt Fähigkeiten des Versicherten/ der Versicherten, über die er/ sie noch verfügt
• Im Hinblick auf zumutbare körperliche Arbeitsschwere, Arbeitshaltung, Arbeitsorganisation
• Mindestens eine Körperhaltung muss überwiegend möglich sein (51-90% der Arbeitszeit)
• Je nach Stadium der MS – Erkrankung sind ggf. noch leichte – bis mittelschwere Tätigkeiten möglich
• Beim Erstellen des qualitativen Leistungsbildes sollten auch Anforderungen an die mentale Leistungsfähigkeit mit den Ressourcen der Patientin/ Patienten abgeglichen werden
  
  

Negatives Leistungsvermögen

• Umfasst die Fähigkeiten, die erkrankungs- oder behinderungsbedingt nicht mehr bestehen
• Umfasst die Fähigkeiten, die aufgrund der Gefahr einer gesundheitlichen Verschlechterung nicht mehr umsetzbar sind
• Häufig (muss aber für die individuelle Fallgestaltung geprüft werden) sind Arbeiten in Nachtschichten oder wechselnden Schichten nicht mehr leidensgerecht
• Wegen des Uhthoffs-Phänomens sind Arbeiten unter erhöhter Hitzebelastung ggf. nicht mehr leidensgerecht
• Möglicherweise sind bei kognitiven Einschränkungen rasch zu treffende Entscheidungen im beruflichen Alltag nicht mehr im bisherigen Maße möglich
• Abhängig von den festgestellten neurologischen Defiziten sind besondere Anforderungen an Feinmotorik, Koordination oder Konzentration ggf. nicht möglich
• Bei posturalen oder Gleichgewichtsstörungen sind Tätigkeiten auf Leitern bzw. Gerüsten, Arbeiten in der Höhe, Überkopfarbeiten oder Arbeiten unter fehlender Sichtkontrolle auszuschließen
• Bei motorischen Defiziten (Spastik, Paresen, verminderter Gehstrecke) sind Arbeiten, welche häufiges Gehen oder Dienstreisen erfordern, evtl. nicht mehr möglich oder erfordern LTA (z.B. Umrüstung / behinderten-gerechte Ausstattung der beruflich oder privat - für den Arbeitsweg - genutzten PKW).
• Bei neurogenen Blasen- u/o Mastdarmstörungen müssen regelmäßige Pausen ermöglicht werden
• Ggf. kann die Tätigkeit zum Führen von Schienenfahrzeugen, Personenbeförderung oder das Führen von Maschinen nicht mehr möglich sein. Hier ist eine Beurteilung durch Ärzte der Fachgebiete Arbeits- / Betriebsmedizin bzw. mit Expertise auf dem Gebiet der Verkehrsmedizin erforderlich.
• Generell: von pauschalen Einschränkungen beim qualitativen Leistungsbild wird abgeraten. Die weitere Rehabilitationsplanung (z.B. inwieweit Defizite durch geeignete LTA kompensiert werden können) wird dadurch erschwert. Im Gutachten / bzw. der sozialmedizinischen beratungsärztlichen Stellungnahme sollten nur Tätigkeiten ausgeschlossen werden, die im konkreten Fall tatsächlich nicht mehr möglich bzw. leidensgerecht sind.
• Das berufliche Leistungsvermögen kann auch bei vergleichsweise geringen neurologischen Defiziten (z.B. gut erhaltene grobe Kraft, durchschnittliche Gehstrecke) erheblich durch Fatigue beeinträchtigt sein. Die Beeinträchtigung durch Fatigue korreliert nicht immer mit dem Ausmaß der übrigen neurologischen Defizite oder mit dargestellten Läsionen in der MRT-Bildgebung.
• Zur gutachterlichen Einschätzung bei führenden kognitiven Defiziten oder Fatigue-Beschwerden kann eine neuropsychologische Zusatzbegutachtung sinnvoll sein (s. o.). Andererseits kann ggf. auch die sozialmedizinische Beurteilung nach erfolgter medizinischer Rehabilitation hier weitere Klarheit bringen.

Quantitatives Leistungsvermögen

Einteilung

• Zu einem aufgehobenen Leistungsvermögen als Folge MS-Erkrankung können beispielsweise höhergradige Paresen, die zu Beeinträchtigungen beim Gehen, Sitzen oder Stehen führen, führen
• Paresen, die zu einer stark beeinträchtigten Funktion der Hände bzw. Feinmotorik führen
• Kognitive Defizite
• Globale hirnorganische Beeinträchtigungen wie ausgeprägte Erschöpfbarkeit - Fatigue
• Neuropsychiatrische Folgen (z.B. depressive Störungen)

Gutachterlicherseits sollten die neurologischen Befunde, die zur Aufhebung des beruflichen Leistungsvermögens führen, angeführt werden.

Sowohl das qualitative als auch das quantitative Leistungsvermögen werden sowohl im Hinblick auf den bisherigen Beruf als auch im Hinblick auf den allgemeinen Arbeitsmarkt (AAM) beurteilt. Wenn eine Minderung festgestellt wird, sollte geprüft werden, ob LTA geeignet sind, den Versicherten wieder in den Arbeitsmarkt zu integrieren. Rehakliniken der Phase-II können hier z.B. in Frage kommen.

Voraussichtliche Dauer der Leistungseinschränkung

• Prüfung, ob eine Besserung der Leistungsfähigkeit wahrscheinlich ist.
• Dies ist anzunehmen, wenn aus ärztlicher Sicht bei Betrachtung des bisherigen Verlaufes nach medizinischen Erkenntnissen unter Berücksichtigung der noch vorhandenen therapeutischen Optionen eine Steigerung des qualitativen und/oder quantitativen Leistungsvermögens noch möglich ist.
• Zeitliche Befristung der Renten aufgrund verminderter Erwerbsfähigkeit für längstens 3 Jahre nach Rentenbeginn.