Das sozialmedizinisches Gutachten

Das sozialmedizinische Gutachten ist eine wesentliche Grundlage zur Entscheidung der Rentenversicherungsträger über eine Gewährung von Leistungen zur Teilhabe und von Renten wegen verminderter Erwerbsfähigkeit. Die sozialmedizinische Beurteilung des Leistungsvermögens im Erwerbsleben für die gesetzliche Rentenversicherung ist das Ergebnis einer sozialmedizinischen Begutachtung.

Bei der Ausübung dieser gutachterlichen Tätigkeit müssen definierte Qualitätsanforderungen berücksichtigt werden. Dies gilt sowohl für die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung bei Abschluss einer Leistung zur Rehabilitation als Bestandteil des Reha-Entlassungsberichtes als auch für die Erstellung eines Fachgutachtens.

Das ärztliche Gutachten für die Deutsche Rentenversicherung dient im Antragsverfahren auf Leistungen zur Teilhabe wie z.B. auf eine medizinische Rehabilitation, der weiteren Sachaufklärung in Bezug auf das Leistungsvermögen des Versicherten im Erwerbsleben sowie den medizinischen und persönlichen Voraussetzungen und ist u.a. in Gerichtsverfahren ein Beweismittel.

Gesetzliche Grundlagen für die Begutachtung (§ 17 SGB IX)

In § 17 SGB IX ist das Verfahren der Begutachtung im Rahmen der Feststellung des Rehabilitationsbedarfs geregelt. Der leistende Rehabilitationsträger entscheidet über die Beauftragung von Sachverständigen im Benehmen mit den beteiligten Rehabilitationsträgern (§ 17 Abs. 3 SGB IX).

Die trägerüber- greifende Bedarfsfeststellung im Teilhabeplan führt damit im Regelfall nur zu einem Begutachtungsprozess bei einem einzelnen im Vorfeld bestimmten Sachverständigen, dessen Ergebnis die erforderlichen umfassenden Feststellungen zu allen in Betracht kommenden Bedarfen enthält und der alle Rehabilitationsträger bindet.

DRV-Schriften Band 21 (Hinweise zur Begutachtung)

Die DRV-Schrift Band 21 Das ärztliche Gutachten für die gesetzliche Rentenversicherung - Hinweise zur Begutachtung (2. vollständig überarbeitete Fassung, September 2018) richtet sich an alle Gutachterinnen und Gutachter der Deutschen Rentenversicherung. Dabei ist es unerheblich, ob sie hauptamtlich direkt bei einem Rentenversicherungsträger angestellt sind, oder ob sie als primär anderweitig tätige Ärztinnen und Ärzte Gutachten im Auftrag der Deutschen Rentenversicherung erstellen.

Oberstes Ziel der Deutschen Rentenversicherung ist es, die individuellen Bedürfnisse und Problemlagen ihrer Versicherten zu erfassen und zu berücksichtigen und gleichzeitig eine Gleichbehandlung aller Versicherten zu gewährleisten. Dazu ist eine sorgfältige Sammlung und fachkundige Bewertung von Informationen und Sachverhalten erforderlich. Die im Auftrag der Deutschen Rentenversicherung erstellten Gutachten spielen dabei eine wesentliche Rolle.

Die DRV-Schrift Band 21 enthält wichtige Informationen zu den einheitlichen Rahmenbedingungen und definierten Anforderungen der gesetzlichen Rentenversicherung bei der Begutachtung ihrer Versicherten sowie für die Erstellung sozialmedizinischer Gutachten.

DRV-Schriften Band 81 (Soziamedizinische Begriffe)

Die DRV-Schrift Band 81 Sozialmedizinisches Glossar der Deutschen Rentenversicherung (3. vollständig überarbeitete Fassung, Dezember 2021) richtet sich in erster Linie an Ärztinnen und Ärzte sowie Verwaltungsfachleute der Sozialleistungsträger (Rentenversicherung, Krankenversicherung, (Bundes-)Agentur für Arbeit, Unfallversicherung u. a.), aber auch an niedergelassene Ärztinnen und Ärzte, Sozialrichterinnen und Sozialrichter, Verbände für/von Menschen mit Behinderungen, interessierte Versicherte und alle Personen und Berufsgruppen, die sich mit der Sozialmedizin bzw. Rehabilitation befassen.

Dieses Glossar ist auf den besonderen Bedarf der Sozialmedizinerinnen und Sozialmediziner, die für die Deutschen Rentenversicherung tätig sind, ausgerichtet und enthält die wichtigsten sozialmedizinischen und sozialrechtlichen Begriffe, die bei der sozialmedizinischen Sachaufklärung im Reha- und Rentenverfahren bedeutsam sein können.

 
 

Sozialmedizinische Gutachterinnen und Gutachter

Bei Anträgen auf Leistungen zur Teilhabe sowie auf Rente wegen Erwerbsminderung sind die medizinischen Voraussetzungen zu prüfen. Der Rentenversicherungsträger muss den Sachverhalt von Amts wegen ermitteln, dabei können verschiedene Beweismittel eingesetzt werden.

Die Aussagen der medizinischen Sachverständigen und das ärztliche Gutachten zählen zu diesen Beweismitteln und ermöglichen der Verwaltung die Entscheidung über die beantragte Sozialleistung.

Die DRV-Schrift Band 21 enthält hierzu und den folgenden dargestellten Inhalten detailliertere Informationen und vermittelt Gutachterinnen und Gutachtern wichtige Kenntnisse zu Grundsätzen und gesetzlichen Regelungen. Die folgende beinhaltet lediglich eine Übersicht über die wesentlichen Aspekte.

Funktion ärztlicher Sachverständiger

Ärztliche Gutachteinnen und Gutachter sind in ihrer gutachterlichen Tätigkeit eigenverantwortlich und inhaltlich nicht an Weisungen gebunden. Dieser Grundsatz ist in den ärztlichen Berufsordnungen niedergelegt.

Nach den Berufsordnungen haben Ärztinnen und Ärzte Gutachten mit der notwendigen Sorgfalt und nach bestem Wissen innerhalb einer angemessenen Frist zu erstellen. Hierbei sind auch die gesetzlichen Fristen des Sozialgesetzbuches zu berücksichtigen. Sollten im Einzelfall noch Fragen offen sein, sind diese durch Rücksprache mit der zuständigen Abteilung des Auftraggebers zu klären.

Darüber hinaus sind Eigenschaften Gutachterinnen und Gutachter eines guten Zuhöres sowie Beobachters wichtige Grundlagen für die Wahrnehmung ihrer Funktion. Die zu begutachtende versicherte Person steht während der Begutachtung im Mittelpunkt, das gutachterliche Verhalten ist dabei stets objektiv, neutral und vorurteilsfrei.

Des Weiteren sind Gutachterinnen und Gutachter mit den sozialmedizinischen Begriffen sowie hrer Bedeutung und Anwendung vertraut. Versicherte haben das Recht (§ 25 SGB X) auf Akteneinsicht, also somit auch in das Fachgutachten bzw. in den Reha-Entlassungsbericht.

Pflichten der Gutachter im Verwaltungsverfahren Begutachtung

Die für die Sozialgerichte entsprechend §§ 407, 407a der Zivilprozessordnung (ZPO) definierten Pflichten von Sachverständigen sind auch für die ärztliche Begutachtung im Verwaltungsverfahren von Bedeutung:

• Sachverständige müssen unverzüglich prüfen, ob die eigene Fachkompetenz für die Erfüllung des Gutachtenauftrages ausreicht
• Sachverständige dürfen einen persönlich gebundenen Auftrag nicht ohne Zustimmung des Versicherungsträgers weitergeleitet werden
• Sachverständige müssen Akten und Unterlagen vollständig mit dem fertiggestellten Gutachten zurückgegeben werden
  
  

Ein sozialmedizinisches Gutachten muss nach Feststellung des Bundessozialgerichtes alle medizinischen Aussagen enthalten, die ausschlaggebend sind für die Entscheidung über Anträge auf

• Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
• Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
• Rente wegen Erwerbsminderung
  
  

Gutachterinnen und Gutachter

• sind nicht behandelnde Ärztinnen und Ärzte der zu begutachtenden Person,
• haben stets darauf zu achten, dass sie ihre medizinische Fachkompetenz nicht überschreiten,
• haben stets darauf zu achten, dass sie den Rahmen des Gutachtenauftrages nicht überschreiten,
• haben Kenntnisse der rechtlichen Grundlagen und
• beschränken sich allein auf medizinische Aussagen.
  
  

Keine gutachterlichen Aufgaben sind:

• die umfassende diagnostische Abklärung (einschließlich aller möglichen invasiven Maßnahmen)
• die therapeutische Beratung
• die Feststellung einer Erwerbsminderung
  
  

Die Feststellung einer Erwerbsminderung ist Aufgabe der Verwaltung des Rentenversicherungsträgers.

Ablehnung eines Gutachtenauftrages

Ärztinnen und Ärzte erstellen ihre Gutachten auf der Grundlage eines Auftrages, den sie ablehnen sollen. wenn

• ihre fachlichen Kompetenzen überschritten werden.
• berufliche Überlastung eine zeitgerechte Erstellung eines Gutachtens verhindert.
• die zu begutachtende Person eigene Patientin bzw. Patient ist.
• sie mit dér zu begutachtenden Person verwandt oder verschwägert sind.
• sie eine objektive Untersuchung aufgrund von Befangenheit nicht gewährleisten können.
  
  

Ärztliche Schweigepflicht und Datenschutz

Auch für die ärztlichen Gutachterinnen und Gutachter gilt die Schweigepflicht. Der Schutz der Privatsphäre ist ein in den Artikeln 1 und 2 des Grundgesetzes (GG) geschützter Bereich. Die Schweigepflicht wird in den Berufsordnungen formuliert.

Der Verstoß ist nach § 203 Abs. 1 Nr. 1 Strafgesetzbuch (StGB) ein Straftatbestand und kann Sanktionen gemäß der Datenschutzgrundverordnung bzw. durch das Bundesdatenschutzgesetz nach sich ziehen.

Die Wahrung der ärztlichen Schweigepflicht, des Persönlichkeitsschutzes und des Datenschutzes gehört zwar zu den Aufgaben der Gutachterinnen und Gutachter, es ist dabei aber zu berücksichtigen, dass sozialmedizinische Gutachten Bestandteil eines Verwaltungsverfahrens sind, vom Versicherten auf Antrag eingesehen und später teilweise öffentlich werden können. Die Versicherten sind bei der Begutachtung darauf hinzuweisen.

Das Gutachten muss zwar alle für die Diagnosestellung und die Beurteilung der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben erforderlichen Aspekte enthalten, auf die Wiedergabe detaillierter persönlicher Informationen der begutachteten Person, die dieser nicht öffentlich machen möchte, muss aber im Zweifelsfall verzichtet werden.

Wenn die begutachtete Person allerdings der Wiedergabe für den Zweck der Gutachtenerstellung wesentlicher Aspekte widerspricht, so dass die Aufgabenstellung des Gutachtens nicht mehr erfüllt werden kann, muss die Gutachterin bzw. der Gutachter die Versicherte bzw. den Versicherten darauf hinweisen, dass das Gutachten ohne diese Informationen nicht erstellt und über ihren bzw. seinen Leistungsanspruch nicht entschieden werden kann. Zudem muss die Gutachterin bzw. der Gutachter gegenüber dem Auftraggeber darlegen, warum das Gutachten nicht erstellt werden kann.

Haftung

Der medizinische Sachverständige bewegt sich bei der Erstellung des Gutachtens innerhalb gesetzlicher Regeln, die eine korrekte Aussage gewährleisten sollen. Damit wird das öffentliche Interesse deutlich, eine im Einzelfall unter Umständen ganz erhebliche Sozialleistung nur dann zu bewilligen, wenn alle Voraussetzungen einer objektiven Aufklärung des Sachverhaltes eingehalten worden sind. Nicht das Wünschenswerte, sondern das objektiv Gegebene muss die Gutachterin bzw. den Gutachter leiten. Der Einsatz von medizinischem Wissen und ärztlicher Verantwortung in diesem Sinn wird dann am ehesten zu einer Verwaltungsentscheidung führen, die den Interessen des Versicherten und denen der Versichertengemeinschaft gerecht wird. Ein vorsätzlich unrichtig erstelltes Gutachten stellt einen Straftatbestand dar (vgl. § 278 StGB17).

Wirtschaftlichkeit

• Unter Beachtung von Kriterien zur Wirtschaftlichkeit ist eine gezielte Stufendiagnostik einzusetzen, diese orientiert sich am Einzelfall.
• Vorhandene medizinische Unterlagen lassen häufig den Umfang eines Funktionsdefizites bereits ausreichend erkennen, deshalb sind unnötige Doppeluntersuchungen sowie Routineprogramme abzulehnen.
• Es gelten die pauschalierten Vergütungssätze der Deutschen Rentenversicherung.
• Zusätzliche Untersuchungen können in der Regel nur nach Rücksprache mit dem Auftraggeber bewilligt werden.

Mitwirkung der Leistungsberechtigten

Ärztinnen und Ärzte müssen zur Ausübung ihrer gutachterlichen Tätigkeit

• über die gesetzlich vorgegebenen Mitwirkungspflichten und deren Grenzen informiert sein sowie
• die Grenzen der Mitwirkungspflicht in jedem Einzelfall prüfen.
  
  

Nach der Rechtsprechung mitwirkungspflichtig im Einzelfall sind die klassischen Methoden ärztlicher Untersuchung wie

• Palpation
• Auskultation
• Messung der groben Kraft
• Messung des Bewegungsumfanges der Gelenke
• Prüfung der Reflexe
• Prüfung der Sinnesorgane
• Messung des Blutdruckes
• Durchführung psychologischer Testverfahren
  
  

Versicherte, die gegenüber einem Sozialleistungsträger einen Leistungsanspruch geltend machen, unterliegen bestimmten Mitwirkungspflichten, soweit dies die Aufklärung von Anspruchsvoraussetzungen betrifft (§§ 60 bis 67 SGB I).

Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll sich auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers ärztlichen und psychologischen Untersuchungsmaßnahmen unterziehen, soweit diese für die Entscheidung über die Leistung erforderlich sind.

Kommen Versicherte ihren Mitwirkungspflichten nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhaltes erheblich erschwert, kann der Leistungsträger ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen für die Leistung nicht nachgewiesen sind.

 
 

Anforderungen für die Erstellung eines sozialmedizinischen Gutachtens

Für die ärztliche Begutachtung von Versicherten hat die Deutsche Rentenversicherung trägerübergreifend Qualitätsanforderungen definiert. Diese beziehen sich u.a. auf die

• gutachterlichen Qualifikationen
• Durchführung einer ärztlichen Begutachtung
• sozialmedizinische Beurteilung des Leistungsvernögens
• Erstellung des sozialmedizinischen Gutachtens
  
  

Die DRV-Schrift Band 21 enthält zu diesen Punkten wichtige Informationen zu den einheitlichen Rahmenbedingungen und definierten Anforderunen der gesetzlichen Rentenversicherung bei der Begutachtung ihrer Versicherten sowie Hinnweise für die Erstellung sozialmedizinischer Gutachten.

Die Folgenden Informationen entsprechen nur einer zusammenfassenden Darstellung und ersetzen keinesfalls die vollständige Kenntnis dieser Literatur.

Zielsetzung einer sozialmedizinischen Begutachtung

Bei der Begutachtung für die sozialmedizinische Beurteilung des Leistungsvermögens im Erwerbsleben steht die Beantwortung der Frage, welche Auswirkungen die festgestellten Funktions- und Fähigkeitseinschränkungen auf das qualitative und quantitative Leistungsvermögen über einen längeren Zeitraum (mehr als 6 Monate) bei der Ausübung der Berufstätigkeit, also im Erwerbsleben haben, im Fokus.

Hierfür muss auch die bis zum Zeitpunkt und während der Begutachtung erfolgten und ggf. nicht erfolgte krankheitstypische Diagnostik und Therapie berücksichtigt und leitliniengerecht bewertet werden. Kontextfaktoren und Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe im Alltag und am Erwerbsleben unter Berücksichtigung der ICF und ggf. Mini-ICF-APP müssen ebenfalls in die sozialmedizinische Beurteilung mit einfließen.

Gutachterliche Qualifikationen

Die von uns beauftragten Gutachterinnen und Gutachter sind gehalten, ein unseren Leitlinien entsprechendes sozialmedizinisches Gutachten zu erstellen. Die ärztliche Begutachtung beschränkt sich dabei immer auf ihr eigenes Fachgebiet, da Gutachterinnen und Gutachter in der Regel nur in Ihrer eigenen Fachgebietsanerkennung über besondere medizinische Erfahrungen und Fähigkeiten verfügen und nur dann im juristischen Sinne als geeignet anzusehen sind.

Die fachliche Durchführung obliegt dabei allein den Gutachterinnen und Gutachtern und entscheiden dabei auch über die Anwesenheit von weiteren Personen während der Begutachtung. Es gibt spezielle Sachverhalte, bei denen die Anwesenheit von Begleitpersonen ausdrücklich wünschenswert sein kann. Wenn es gutachterlicherseits für erforderlich gehalten wird, die Untersuchung in Abwesenheit dritter Personen vorzunehmen, weil die Verfälschung des Ergebnisses der Exploration befürchtet wird, bewegen sich Gutachterinnen und Gutachter im Bereich ihrer Fachkompetenz.

Darüber hinaus sollten Gutachterinnen und Gutachter Eigenschaften eines guten Zuhöres und Beoachters haben.

Durchführung einer ärztlichen Begutachtung

Beauftragte Gutachterinnen und Gutachter haben Anspruch darauf, dass ihnen medizinische Unterlagen, d. h. Ergebnisse ambulanter Behandlungen, Entlassungsberichte aus Rehabilitationseinrichtungen und Krankenhäusern sowie Gutachten anderer Sozialleistungsträger vor der Erstellung ihrer Gutachten übermittelt werden.

Auch Unterlagen, die Gutachterinnen und Gutachter von der zu begutachtenden Person erhalten, sind zu berücksichtigen.

Die zu begutachtende Person steht im Mittelpunkt des Geschehens, das Verhalten gegenüber der zu begutachtenden Person ist dabei stets objektiv, neutral und vorurteilsfrei.

Anmnese und Untersuchungen müssen für die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung anhand der Vorgaben erhoben werden. Der Leitfaden für die Erstellung eines sozialmedizinischen Gutachtens steht dabei zusätzlich als Orientierungshilfe zur Verfügung.

Sozialmedizinische Beurteilung des Leistungsvermögens

Ihre sozialmedizinische Leistungsbeurteilung muss plausibel und aus dem abgefassten Gutachten herleitbar sein.

Die festgestellten Funktions- und Fähigkeitseinschränkungen müssen Sie mit den Anforderungen der zuletzt ausgeübten Tätigkeit und des allgemeinen Arbeitsmarktes abgleichen und das festgestellte quantitative und qualitative Leistungsvermögen anschaulich beschreiben.

Die gewonnenen sozialmedizinischen Befunde fließen unter Einbezug persönlicher Ressourcen und Kompensationsmechanismen des / der Versicherten in die Einschätzung der Prognose im Hinblick auf einen realistischen und nicht bestmöglichen Krankheitsverlauf mit ein.

Ihre Prognoseeinschätzung muss anhand der sozialmedizinischen Erkenntnisse nachvollziehbar begründet sein.

Gibt es Unsicherheiten in der sozialmedizinischen Leistungsbeurteilung, müssen Sie diese nachvollziehbar begründet darstellen. Mögliche differente Einschätzungen zwischen dem Versicherten und Ihnen als Gutachter oder dem multiprofessionellen Team in einer Rehabilitationseinrichtung müssen im Fachgutachten bzw. im Reha-Entlassungsbericht ebenfalls benannt werden.

Erstellung des sozialmedizinischen Gutachtens

Das ärztliche Gutachten für die gesetzliche Rentenversicherung besteht aus einem einheitlichen 5-seitigen Vordruck (S0080) sowie aus einem freien Teil, der nach den Vorgaben der Deutschen Rentenversicherung erstellt wird.

Bei der Abfassung ist auf Individualität und neutrale, vorurteilsfreie Formulierungen zu achten, Aussagen müssen eindeutig und verständlich formuliert sein.

Wie alle anamnestischen Angaben sind auch die diesbezüglich gemachten Angaben der Versicherten vor dem Spiegel der Aktenlage und der erhobenen Befunde auf Plausibilität zu prüfen und das Ergebnis dieser Plausibilitätsprüfung in der Epikrise darzulegen.

Des Weiteren werden Kenntnisse, Bedeutung und korrekte Anwendung sozialmedizinischer Begriffe erwartet.

 
 

Gliederung des sozialmedizinischen Gutachtens

Das ärztliche Gutachten für die gesetzliche Rentenversicherung besteht aus einem für alle Rentenversicherungsträger einheitlichen 5-seitigen Vordruck (S0080) und einen freien Teil.

Der freie Teil des sozialmedizinischen Gutachtens ist nach der vorgegebenen Gliederung abzufassen; die einzelnen Seiten sind durchzunummerieren und jeweils mit Namen und Versicherungsnummer der begutachteten Person zu kennzeichnen.

Für die Erstellung des freien Teils steht Ihnen neben der DRV-Schrift Band 21 auch zusätzlich unser Leitfaden zur Leitfaden für die Erstellung eines sozialmedizinischen Gutachtens als Orientierungshilfe zur Verfügung.

Anamnese

Die Anamnese zählt zu den wichtigsten Bestandteilen des Gutachtens und ist eine wesentliche Grundlage für die sozialmedizinische Beurteilung.

Bei der Darstellung der Anamnese werden folgende Inhalte erwartet:

• Anamnese nach Aktenlage
• Anamnese nach Angaben der Probanden
  
  

Anamnese nach Aktenlage

Es sollen alle sozialmedizinisch relevanten Unterlagen mit Angabe von Quelle, Datum und Kernaussagen aufgeführt werden.

Anamnese nach Angaben der Probanden

• Bei der Familienanamnese sind Angaben zur familiären Belastung nur dann erforderlich, wenn sie notwendig sind zur Einordnung:
  • des Schweregrades der vorliegenden Erkrankung
  • der besonderen Verlaufsform der vorliegenden Erkrankung
  • zum Verständnis ihres Umgangs mit der Erkrankung
    
    
• Bei der Eigenanamnese sind aufzuführen:
  • Kinderkrankheiten mit anhaltenden Funktionseinschränkungen
  • schwere Akuterkrankungen
  • Beginn und Verlauf chronischer Erkrankungen einschließlich der Angabe von Krankheitsschüben
  • zeitliche Angaben zu Krankenhausbehandlungen und Rehabilitationsleistungen
  • Angaben zu Unfällen mit anhaltenden Funktionseinschränkungen und Berufskrankheiten
  • bei Frauen die gynäkologischen Anamnese nur dann, wenn sie für die sozialmedizinische Beurteilung relevant sind
  • eine biografische Anamnese bei psychischen Störungen, wenn sie für die sozialmedizinische Beurteilung des Leistungsvermögens relevant ist
    
    
• Die aktuellen Anamnese umfasst die Darstellung der jetzigen Beschwerden wie auch verbliebener Ressourcen:
  • diese sind ihren Symptomenkomplexen zugeordnet strukturiert aufzuführen
  • wichtig sind dabei die Dokumentation des Beschwerdeverlaufs sowie die Beschreibung der Auswirkungen auf die Erwerbstätigkeit und den Alltag
  • zusätzlich erforderlich sind Angaben zu den eingeschränkten und verbliebenen Fähigkeiten
  • eine kurze Schilderung des Tagesablaufes ist in allen Gutachten (unabhängig vom Fachgebiet) wünschenswert
  • eine detaillierte Erfassung des Tagesablaufes bei Gutachten mit psychiatrisch/psychosomatischem Schwerpunkt unverzichtbar
    
    
• Bei der Therapie sind Angaben darüber, welche therapeutischen Bemühungen in der Vergangenheit stattgefunden haben und welche Behandlung gegenwärtig erfolgt, unabdingbar:
  • medikamentöse Behandlung: Dauer-/Bedarfsmedikation (seit wann, in welcher Dosis, mit welchem Ergebnis, mit welchen unerwünschten Wirkungen)
  • Physiotherapie (Art, Häufigeit und mit welchem Ergebnis)
  • Ergotherapie (Art, Häufigeit und mit welchem Ergebnis)
  • Logopädie (Art, Häufigeit und mit welchem Ergebnis)
  • neuropsychologische Therapie (Art, Häufigeit und mit welchem Ergebnis)
  • Psychotherapie (Angabe des Verfahrens, Dauer und Frequenz, mit welchem Ergebnis)
  • Hilfsmittelversorgung (Art, Gebrauch, mit welchem Effekt)
    
    
• Darüberhinaus ist die Angabe der Behandlerinnen/Behandler erforderlich:
  • Ärztinnen/Ärzte mit ihrer Fachrichtung
  • Psychotherapeutinnen/Psychotherapeuten
    
    
• Die Arbeits- und Sozialanamnese enthält Angaben
  • zum beruflichen Werdegang,
  • zu beruflichen Belastungen,
  • zur jetzigen/letzten Tätigkeit,
  • zum aktuellen Erwerbsstatus sowie
  • zu sozialen Belastungsfaktoren und
  • vorhandenen Ressourcen.
    
    
• Die Angabe von Kontextfaktoren
  • ist erforderlich, wenn sie für die sozialmedizinische Beurteilung von Bedeutung sind.
  • ist immer hilfreich, um einen Eindruck von den Anforderungen an die begutachtete Person im Alltag zu erhalten.
  • kann Hinweise auf weitergehenden Rehabilitationsbedarf geben.
    
    

• Weitere erforderliche Informationen sind Angaben
  • zu Umständen der Antragstellung
  • zum Begutachtungsanlass
  • zu bisherigen Gutachten/Leistungen der gesetzlichen Rentenversicherung
  • zu bisherigen Gutachten/Leistungen anderer Sozialleistungsträger (evtl. auch im Herkunftsland)
  • zu früheren und aktuellen weitere Anträge auf Sozialleistungen

Untersuchungsbefunde

Die Untersuchung muss die Informationen aus der Anamneseerhebung, die Auswertung früher erstellter Befunde sowie sonstiger Unterlagen berücksichtigen. Grundlage der sozialmedizinischen Beurteilung ist die präzise Beschreibung (wo es möglich ist, mit Maßangaben) der Funktionen sowie der Art und Schwere bestehender Funktionseinschränkungen.

Klinischer Untersuchungsbefund

Bei der ärztlichen Begutachtung wird die begutachtete Person vollständig untersucht, eine Beschränkung auf einzelne Körperregionen ist unzureichend.

Folgendes ist immer unabhängig vom jeweiligen Fachgebiet zu erheben:

• orientierender klinischer Allgemeinstatus
• eine orientierende Prüfung des Hör- und Sehvermögens
• ein Basisbefund der psychischen Funktionen
• Beschreibungen der Bewegungsabläufe inkl. Händigkeit

Außerdem sollen klinische Hinweise auf Erkrankungen, die außerhalb des jeweiligen Fachgebietes liegen, dokumentiert werden.

Fachspezifischer Befund

• Messbare Untersuchungsbefunde sollen unter Angabe der erhobenen Messwerte und zugehörigen Referenzbereiche (wie z. B. Neutral-Null-Methode, vergleichende Umfangmessungen) aufgezeigt werden.
• Die pauschale Zusammenfassung des Befundes in „unauffällig“ oder „ohne Befund“ ist nicht ausreichend.
• Befunde, auch Normalbefunde, sind detailliert aufzuführen, wenn
  • vorgetragene Beschwerden pathologische Befunde erwarten ließen
  • pathologische klinische Vorbefunde vorliegen
  • das Krankheitsbild pathologische Befunde erwarten ließe (z. B. Polyneuropathie)
  • die Untersuchung im symptomfreien Intervall einer typischerweise in Schüben bzw. klinisch sehr wechselhaft (mit Exazerbationen) verlaufenden Krankheit (z. B. Asthma bronchiale, chronische Polyarthritis, Multiple Sklerose) erfolgt.
    
    

Zusatzdiagnostik

• Medizinisch-technische Diagnostik und testpsychologische Untersuchungen sind gezielt einzusetzen und müssen sich individuell nach dem Krankheits- und Beschwerdebild richten.
• Die Diagnostik muss geeignet, notwendig und ausreichend sein sowie sich an der Begutachtungsliteratur der Deutschen Rentenversicherung orientieren.
• Es wird erwartet, dass bei von den Gutachtern selbst erhobenen apparativ-technischen Untersuchungen einschließlich psychometrischer Testverfahren die erhobenen Messwerte und Referenzbereiche aufgeführt werden.

Diagnosen

Für die Beschreibung und Dokumentation von Diagnosen im sozialmedizinischen Gutachten gelten folgende Grundsätze:

• sie sind im Freitext nach ihrer sozialmedizinischen Relevanz geordnet aufzulisten
• die ersten drei sind zusätzlich im Gutachten-Vordruck mit den Zusätzen für die Seitenlokalisation und die Diagnosesicherheit nach der jeweils gültigen ICD zu verschlüsseln
• bei der Formulierung ist darauf zu achten, dass nicht nur das Krankheitsbild benannt sondern auch die damit verbundenen funktionellen Beeinträchtigungen als Funktionsdiagnosen beschreiben werden
• Funktionsdiagnosen stellen die medizinische Diagnose so dar, dass das Ausmaß einer daraus folgenden Einschränkung körperlicher oder psychomentaler Funktionen oder das Fehlen einer solchen Einschränkung deutlich wird
• ist die eigentlich sozialmedizinisch relevante Erkrankungen derzeit „erscheinungsfrei“, muss eine entsprechende Dokumentation bei Angabe der Diagnose erfolgen
• die alleinige Formulierung „Zustand nach“ ist nicht aussagekräftig, da sie keine Information über zwischenzeitliche Abheilung oder fortbestehende Funktionseinschränkungen enthält
• kann nur eine Verdachtsdiagnose gestellt werden, ist zusätzlich die Symptomatik mit der Funktionseinschränkung anzugeben
• funktionell bedeutungslose Diagnosen müssen nicht aufgeführt werden
• im Einzelfall ist das Nichtvorliegen einer Diagnose („Ausschluss von“) wichtig und explizit anzugeben (z.B. wenn die begutachtete Person ihren Antrag mit einer objektiv nicht vorliegenden Diagnose begründet)

Epikrise

Die Epikrise ist die zusammenfassende Darstellung der vorgebrachten Erkrankungen mit

• den Ausführungen, was davon als gesichert angesehen werden kann
• den Ergebnisse der gutachterlichen Plausibilitätsprüfung und
• den daraus folgenden Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit der begutachteten Person.

Die Epikrise ist damit die Grundlage für die folgende sozialmedizinische Beurteilung. Krankheiten mit und ohne Einfluss auf das Leistungsvermögen sollten jeweils als solche bezeichnet werden.

Die Epikrise muss enthalten:

• den Verlauf und die Prognose jeder sozialmedizinisch relevanten Erkrankung unter kritischer Würdigung der Anamnese, der erhobenen Befunde, der bisherigen Therapie und weiterer therapeutischer und rehabilitativer Möglichkeiten
• die Diskussion wichtiger Vorbefunde (Krankenhaus- und Rehabilitations-Entlassungsberichte, Untersuchungsergebnisse, Gutachten anderer Sozialleistungsträger) und ggf. differenzialdiagnostische Überlegungen
• Darstellung von Diskrepanzen, wenn medizinische Aussagen in Berichten und Attesten sich gutachterlich nicht bestätigen lassen oder bei Inkonsistenzen innerhalb der Begutachtungssituation
• Aussagen zum Längsschnitt insbesondere bei Krankheiten mit schubweisem Verlauf (Dauer und Frequenz der Schübe)
• Darstellung der Mobilität mit Angaben zur Gehstrecke und ggf. der Nutzung von Hilfsmitteln; Führen von Fahrzeugen und Nutzung der öffentlichen Verkehrsmittel
• Hinweise auf Besonderheiten bei der Begutachtung (wie z B. Sprachschwierigkeiten, auffällige Verhaltensweisen)
• ggf. die Anregung weiterer Sachaufklärung mit Begründung.
  
  

Eine Wiederholung detaillierter Angaben aus Anamnese und Befunderhebung ist entbehrlich.

Sozialmedizinische Beurteilung des Leistungsvermögens

Die sozialmedizinische Beurteilung des Leistungsvermögens beschreibt das Fähigkeitsprofil der Versicherten und setzt es in Beziehung zu den Anforderungen

• des allgemeinen Arbeitsmarktes sowie
• der zuletzt ausgeübten Tätigkeit.

und wird übereinstimmend sowohl in freier Form als auch in standardisierter Form auf dem Gutachten-Vordruck dargestellt.

Fähigkeitsprofil der begutachteten Person

Bei der Beschreibung des qualitativen Leistungsvermögens (individuelles positives und negatives Leistungsbild) sind unter Berücksichtigung der festgestellten Funktionseinbußen folgende Aspekte zu berücksichtigen:

• die Beschreibung des Fähigkeitsprofils erfolgt im Hinblick auf die körperliche Arbeitsschwere, die Arbeitshaltung und die Arbeitsorganisation
• diesbezüglich werden sowohl die krankheitsbedingt bestehenden als auch nicht bestehenden Fähigkeiten formuliert
• die positiven und negativen Leistungsmerkmale müssen sich aus den in der Epikrise erörterten Gesundheitsstörungen herleiten lassen
• funktionellen Einschränkungen können sich z. B. auf die geistige/psychische Belastbarkeit, die Sinnesorgane, den Bewegungs- und Halteapparat beziehen oder durch zu vermeidende Gefährdungs- und Belastungsfaktoren begründet sein
  
  

Die Aussage zum quantitativen Leistungsvermögens erfolgt

• auf der Grundlage des bestehenden qualitativen Leistungsvermögens,
• für den allgemeinen Arbeitsmarkt,
• für die letzte berufliche Tätigkeit und
• immer unter der Annahme, dass die begutachtete Person in einem Vollzeit-Arbeitsverhältnis stünde.

Bei einer selbst gewählten Teilzeittätigkeit kann nicht von vornherein davon ausgegangen werden, dass die Leistungsfähigkeit quantitativ entsprechend eingeschränkt ist.

Eine zum Zeitpunkt der gutachterlichen Untersuchung bestehende Arbeitsunfähigkeit ist keinesfalls gleichzusetzen mit einem aufgehobenen Leistungsvermögen im Sinn des Rentenrechts.

Die qualitative und quantitative Leistungsbeurteilung setzt eine abwägende Einschätzung voraus, welche sich aus dem klinischen Gesamtbild ergibt und nachvollziehbar begründet werden muss.

Es gibt allerdings auch Aspekte, die bei der sozialmedizinischen Leistungsbeurteilung nicht berücksichtigt werden:

• das Alter
• die (erschwerte) Vermittelbarkeit am Arbeitsmarkt, z.B. bei fehlender Ausbildung oder Sprachkenntnisse
• eine bestehende Arbeitslosigkeit
• eine „Entwöhnung“ einer beruflichen Tätigkeit
• eine „Doppelbelastung“, z.B. bei Pflege von Angehörigen
• die Anerkennung eines Grades der Behinderung (GdB) oder einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) (diesen Begriffen liegen andere Rechtsgrundlagen und Bewertungskriterien zugrunde)
• eine aktuelle stufenweise Wiedereingliederung.
  
  

Voraussichtliche Dauer einer festgestellten Leistungseinschänkung

• Wird bei der ärztliche Begutachtung eine Leistungseinschränkung festgestellt, ist in diesem Zusammenhang immer zu prüfen, ob eine Besserung der Leistungsfähigkeit wahrscheinlich ist. Dieses ist anzunehmen, wenn aus ärztlicher Sicht bei Betrachtung des bisherigen Verlaufes nach medizinischen Erkenntnissen auch unter Berücksichtigung noch vorhandener therapeutischer Optionen eine Steigerung der qualitativen und/ oder quantitativen Leistungsfähigkeit möglich ist.
• Der Beginn der im Leistungsbild festgestellten Leistungsminderung muss möglichst exakt festgelegt und begründet werden.
• Renten wegen verminderter Erwerbsfähigkeit werden gemäß § 102 SGB VI mit einer Befristung für längstens drei Jahre nach Rentenbeginn geleistet.