Sozialmedizinische Beurteilung der oberen Extremität

Die sozialmedizinische Beurteilung erfolgt auf verschiedenen Grundlagen. Dazu gehören vor allem die (belastungsabhängigen) Bewegungseinschränkungen unter Berücksichtigung der kompensatorischen Möglichkeiten und therapeutischen Optionen und den daraus resultierenden Auswirkungen bei den Aktivitäten und der Teilhabe. Dabei sind Aktivität und Teilhabe immer in der Beeinflussung der individuellen Kontextfaktoren zu betrachten. Die Sachaufklärung soll so ausgerichtet sein, dass eine Aussage über das quantitative und qualitative Leistungsvermögen getroffen werden kann.

Beschreibung der Funktionsstörung und daraus resultierenden Beeinträchtigungen der Aktivitäten

Eine alleinige biomedizinische Betrachtung einer Erkrankung der oberen Extremitäten, sei es eine Knochen- Gelenk- oder Weichteilverletzung und des daraus resultierenden Befundes, ist für die Begutachtung von Versicherten nicht ausreichend.

Die Altersstruktur hat erheblich zugenommen und damit auch das Spektrum der Erkrankungen von Knochen, Gelenken und Weichteilen, insbesondere in Hinsicht auf die Chronifizierung. Davon sind auch die Erwerbstätigkeit (z. B.: Flexirente), die Selbstversorgung und sämtliche andere Lebensbereiche betroffen. Somit gewinnt der biopsychosoziale Aspekt bei der medizinischen Begutachtung von Erkrankungen der Extremitäten zunehmend an Bedeutung.

Um die Versicherten vollumfänglich zu begutachten, spielt die Kenntnis des gesamten Lebenshintergrundes, vor allem mit Blick auf das berufliche Spektrum innerhalb der persönlichen Alltagsbedingungen, eine wichtige Rolle. Die Nutzung des ICF ermöglicht eine ergebnisorientierte Möglichkeit, die Auswirkung einer Schädigung der Extremitäten auf verschiedenen Ebenen zu beschreiben. Der Ausgangspunkt bleibt eine Störung von Struktur und / oder Funktion der oberen Extremität. Dieses Gesundheitsproblem, welches mittels ICD-10 bei jedem Menschen gleich kodiert wird, kann sowohl in verschiedenen Stadien als auch im Kontext unterschiedlicher Menschen, stark variierende Auswirkungen haben. Deswegen inkludiert die ICF zu den Störungen von Struktur und Funktion auch die Störung von Aktivität und Teilhabe. Die Teilhabe beschreibt dabei das Einbezogen sein in verschiedenen Situationen wie Freizeitleben, Familienleben oder Arbeitsleben. Da für alle Bereiche die aktive Nutzung der oberen Extremität unabdingbar ist, ist hier eine genaue und differenzierte Betrachtung erforderlich. Gerade die Anpassung und der Ausbau der eigenen Wohnung, des Kraftfahrzeuges und des eigenen Haushaltes nehmen dabei eine Schlüsselrolle bei Extremitätenverletzungen ein, um weiter Teilhabe an einem selbstbestimmten Leben zu haben. Bei der Betrachtung der Teilhabe müssen die positiven und negativen Aspekte differenziert werden. Positiv wäre beispielsweise, dass trotz einer Amputation mit Prothesenversorgung der Versicherte einen vergleichbar normalen Bewegungsumfang hat und damit weiter seinem sportlichen Hobby nachgehen kann. Negativ wäre eine eingeschränkte Beweglichkeit, beispielsweise aufgrund einer komplikationsbehafteten Prothesenversorgung und damit einhergehend der Verlust der Teilhabe an Sportaktivitäten.

In Zusammenhang mit Erkrankungen der oberen Extremität ergeben sich in Abhängigkeit der speziellen Diagnose deutliche Einschränkungen der körperlichen Funktionen und Körperstrukturen.

 

Daraus ergeben sich dann Beeinträchtigung der Teilhabe und Aktivität im Sinne von einer Beeinträchtigung der Fortbewegung (z.B. Isolation) oder der Aufrechterhalten persönlicher Beziehungen / Sozialkontakten (z.B. Probleme im sozialen Umfeld).

 

Beeinträchtigung der Teilhabe und Aktivität

• Beeinträchtigung der Fortbewegung (z.B. Isolation).
• Aufrechterhalten persönlicher Beziehungen / Sozialkontakten (z.B. Probleme im sozialen Umfeld).
• Mobilitätsbedingte Einschränkungen (z.B. Rückzugstendenzen).
• Beeinträchtigung bei Hausarbeit / Gartenarbeit.

 

Im zweiten Schritt stehen die Kontextfaktoren. Diese können ebenfalls positive als auch negative Auswirkungen auf die Situation haben. Positiv wäre ein Umlernen der Haupthand oder ein vom Arbeitgeber gefördertes Diktierprogramm bei globaler Einschränkung der Schreibhand Negativ wäre eine fehlende behindertengerechte Umrüstung des Autos und damit einhergehende Probleme bei der Bewältigung des Arbeitsweges und anderer Aktivitäten bei fehlenden Möglichkeiten für die Nutzung des öffentlichen Personenverkehrs.

Zu den Kontextfaktoren zählen:

• Die Verfügbarkeit von Hilfsmitteln (Greifhilfen, Orthesen, Prothesen).
• Die Möglichkeit, Hilfsmittel am Arbeitsplatz zu integrieren (z. B.: Diktiermöglichkeiten, Spezialmaus / -tastatur, Spracherkennungssysteme).
• Die Beschaffenheit des Arbeitsplatzes (ergonomische Ausgestaltung).
• Unterstützung durch Hilfspersonen.
• Zugang zu Dienstleistungen von Verbänden und Vereinen.
• Einfügen in die individuellen und gesellschaftlichen Werte und Vorstellung, was Gesundheit / Krankheit und damit einhergehend die Leistungsfähigkeit bedeutet (Ist die Einschränkung sichtbar? – führt dies eher zu Unterstützung oder Stigmatisierung?

Dabei darf nicht außer Acht gelassen werden, dass die Kontextfaktoren sowohl Umweltfaktoren als auch Personbezogene Faktoren sind. Hierbei sind Umweltfaktoren wie materielle Möglichkeiten, Sozialstatus oder die Einstellung der direkten Umwelt zu der Erkrankung zu beachten und zu erfragen.

Des Weiteren sind die Faktoren anamnestisch zu eruieren. Dies inkludiert allgemeine und physische Merkmale wie z. B. Alter, Geschlecht oder Körpergröße und Gewicht. Diese Faktoren spielen sowohl für die Muskelkraft als auch für die kompensatorischen Möglichkeiten der kontralateralen Extremität eine wichtige Rolle. Mentale Faktoren wie Persönlichkeit und kognitive Leistung beeinflussen stark den Willen, trotz einer körperlichen Beeinträchtigung eine adäquate Teilhabe zu erleben. In diesem Zusammenhang ist auch die Einstellung zu Gesundheit und Krankheit wichtig, da es gerade optimistischen und extrovertierten Menschen leichter fällt, sich an neue Situationen zu gewöhnen und trotz körperlicher Einschränkungen ihr Leben vollumfänglich anzupassen.

Eine wichtige Aufgabe besteht darin, die Schädigung der Körperfunktionen und die Schädigung der Körperstruktur in Zusammenhang mit der Beeinträchtigung der Aktivität zu bringen. Damit ist gemeint, inwieweit die Versicherten bei der Durchführung ihrer berufsbezogenen Aktivitäten und Freizeitaktivitäten eingeschränkt sind oder in gewissen Lebenssituationen oder Lebensbereichen nicht mehr teilhaben können. Zu berücksichtigen ist dabei das Erleben der Versicherten im Alltag, welches keine Korrelation mit dem bildmorphologischen Befund haben muss. Hier ist darauf zu achten, dass die objektivierbaren Untersuchungsbefunde und das bildmorphologische Material keinen stringenten Hinweis auf die Beeinträchtigung der Teilhabe und Aktivität bieten müssen. Es geht vielmehr darum, möglichst objektiv aus der Zusammenschau aller beschriebenen und beobachteten Tatsachen eine realistische individuelle Einschätzung bezüglich der erlebten Beeinträchtigung der Teilhabe zu treffen.

Die Schädigung oder Beeinträchtigung einer Extremität ist keine statische Diagnose, sondern ein dynamischer Prozess, der durch die fördernde Ausweitung positiver Kontextfaktoren beeinflusst werden kann. Ziel sollte dabei sein, Outcome-orientiert die Funktionsfähigkeit einer Person trotz einer Schädigung der Extremität wieder herzustellen und zu entfalten, wie es von gesunden Menschen erwartet wird. Der Einsatz der Arme und Hände wird von Menschen als eine solche bedingungslose Selbstverständlichkeit wahrgenommen, dass Einschränkungen auf diesem Gebiet das Gefühl von Hilflosigkeit auslösen können. Alltägliche Handgriffe werden gegebenenfalls nur noch mit Schwierigkeiten verrichtet, Rückzugstendenz können daraus resultieren.

Verbindung von Querschnitts- und Längsschnittverlauf

Bei Verletzungen der oberen Extremität gibt es objektivierbare Möglichkeiten, die bestehenden Pathologien mit technischen Verfahren darzustellen. Allerdings steht die sichtbare und objektiv quantifizierbare Veränderung nicht immer in direktem Zusammenhang mit der empfundenen Symptomschwere. Gerade bei chronischen Schmerzsyndromen oder nach Amputationen ist der Verlauf sehr individuell. Deshalb ist es umso wesentlicher, die aktuellen Befunde in einen Verlaufskontext zu setzen und im Rahmen der Gesamtentwicklung der Funktionsstörung zu sehen. Momentaufnahmen können erhebliche Abweichungen zeigen.

Es gilt zu beurteilen, wie sich eine Funktionseinschränkung über Monate bzw. Jahre entwickelt hat und ob es episodisch zu Verschlechterungen kommt.

Bei einer deutlichen Diskrepanz zwischen der Einschränkung des Bewegungsumfanges und der Bildmorphologie sollten auch psychische bzw. psychosomatische Gründe und eine Schmerz-Chronifizierung in Betracht gezogen werden.

Ausschöpfung therapeutischer Optionen

Es ist zu evaluieren, ob alle Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft wurden. Dies bedeutet, auch die nicht medikamentösen Therapieverfahren (z. B.: Physiotherapie, Akupunktur, Ergotherapie, Sportgruppen, medizinische Trainingstherapie und Eigenübungen) und bisherigen Leistungen zur Teilhabe (z. B.: medizinische Rehabilitation) zu dokumentieren und deren Ergebnisse darzulegen. Gerade bei Funktionseinschränkungen der Extremitäten besteht ein großes Potenzial, diese im Rahmen einer qualifizierten Rehabilitation wieder durch Training zu verringern. Weiterhin sind schmerz- und psychotherapeutische Behandlungen zu erfragen. Gerade bei Verlust von Extremitäten oder chronischen Schmerzsyndromen ist ein psychotherapeutischer Ansatz zur Verarbeitung der Krankheitssituation von großer Bedeutung. Dabei hat die medizinische Rehabilitation, im Sinne einer optimalen medikamentösen und nichtmedikamentösen Therapiezusammenführung, eine bedeutende Schlüsselrolle und kann somit erhebliche klinische Verbesserungen zutage bringen. Dabei sollte im Nachhinein auf einen Übertrag der erlernten und genutzten Strategien in den Alltag geachtet werden.

 

Medizinische Rehabilitationen

Die Leistungsfähigkeit der oberen Extremität kann sich im Lauf eines Lebens durch Unfall- oder Erkrankungsfolgen, aber auch durch den normalen Alterungsprozess sowie durch übermäßige Beanspruchung verändern. Die Folgen können sich in einer Kraftminderung oder in einer Einschränkung des Bewegungsumfanges oder der Bewegungskoordination zeigen. Es kann auch zu einer schnelleren Ermüdung kommen. Werden diese Einschränkungen ignoriert, oder nur durch Medikamenteneinnahme, Schonhaltungen oder Ausweichbewegungen kompensiert, kann dies zu einer Symptomverschlechterung führen oder den Allgemeinzustand zusätzlich reduzieren. Gerade bei chronischen Schmerzsyndromen sollte hier auch an eine Entwicklung von Medikamentenabhängigkeiten und an medikamentöse unerwünschte Begleiteffekte gedacht werden.

Versicherten mit Erkrankungen der oberen Extremitäten sollte eine Rehabilitation angeboten werden, wenn trotz leitliniengerechter fachärztlicher Betreuung, körperliche, soziale und / oder psychische Krankheitsfolgen bestehen, welche die Möglichkeit von normalen Aktivitäten bzw. der Teilhabe an der Gesellschaft behindern.

Der Rehabilitationsbedarf im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung ist gegeben, wenn die Folgen einer Erkrankung der oberen Extremität zu Funktionsstörungen mit einer erheblichen Gefährdung einer manifesten Einschränkung der Leistungsfähigkeit im Hinblick auf die Teilhabe am Erwerbsleben geführt haben. Für die Beurteilung des Rehabilitationsbedarfs, ebenso wie für die Beurteilung der Rehabilitationsfähigkeit und -prognose, sind objektivierbare (z. B. Röntgenbilder, CT-Bilder, Ultraschall, Messung des Bewegungsmaßes) und subjektive (beschriebene Schmerzstärke, beschriebene Sensibilitätsstörungen, Angst) Parameter zu berücksichtigen. Dabei sind die Funktionseinschränkungen die ausschlaggebenden Grundlagen.

Da es sich bei Erkrankungen der oberen Extremität um vielfältige Entitäten mit häufig chronischen Verläufen handelt, kann die Indikation zu einer Rehabilitation bei demselben Patienten wiederholt bestehen.

Bei Erkrankung der oberen Extremität besteht Rehabilitationsbedarf, sofern eine oder mehrere der folgenden Voraussetzungen erfüllt sind:

• Gefährdung der Erwerbsfähigkeit.
• Chronifizierung der Schmerzen.
• Zunehmendes, ambulant nicht zu behandelndes Funktionsdefizit.
• Notwendigkeit von rehabilitationsspezifischen, nichtmedikamentösen multimodalen Therapieverfahren, wenn diese ambulant nicht im erforderlichen Ausmaß erfolgen können (z. B. Trainingstherapie, Physiotherapie, Schulung, Prothesenanpassung und Gewöhnung und psychosoziale Hilfen).
• Postoperative Zustände, die zu einer Funktionseinschränkung geführt haben.

 

Leistungsvermögen

Für das muskuloskelettale System gibt es übergreifend neun Begutachtungskriterien, welche sowohl in das qualitative als auch quantitative Leistungsvermögen einbezogen werden müssen.

 

1. Stabilität

• Geringere Gewichtsbelastung als an der unteren Extremität.
• Auffällige Weichteilbefunde haben deswegen eine höhere Relevanz als knöcherne Veränderungen.
• eine (Teil-) Instabilität kann damit eher zu Einschränkungen des qualitativen als des quantitativen Leistungsvermögens führen.

 

2. Beweglichkeit

• Wichtig ist der Greifraum der Arme vor dem Körper.
• Dabei ist der Einsatz bis ca. zur Horizontalen im Schultergürtel von Bedeutung.
• Einschränkungen im Ellenbogengelenk können über die Schulter kompensiert werden.
• Die Motorik der Hände ist nur schwer zu kompensieren und sollte individuell auf das Tätigkeitsfeld betrachtet werden.

 

3. Muskulatur

• Die Differenz der Umfänge am Oberarm kann bei starkem körperlichem Einsatz bis zu 1,5 cm - und am Unterarm bis zu 1 cm betragen.
• Der im Seitenvergleich erhobene Muskelumfang ist ein empfindlicher Parameter für den zeitlichen Einsatz der betroffenen Extremität.
• Das Nicht-Nutzen eines Armes kann zu einer ödematösen Schwellung führen, dann ist eine zusätzlich bestehende Muskelatrophie klinisch schwer zu erkennen.
• Die Tonus-Bestimmung ist immer abhängig von der Mitarbeit des Patienten.

 

4. Gelenkflächen

• Eine Inkongruenz ist aufgrund der geringen axialen Belastung weniger bedeutungsvoll als bei der unteren Extremität.
• Prädilektionsstellen des rheumatischen Formenkreises: Ulnaköpfchen, Langfingergrundgelenke und -mittelgelenke.
• Prädilektionsstellen der Polyarthrose: Daumensattelgelenke, Langfingermittelgelenke und -endgelenke.

 

5. Achsenabweichungen

• Sind meist Folge einer kindlichen suprakondylären Humerusfraktur.
• Für den täglichen Einsatz in der Regel ohne wesentliche Relevanz.

 

6. Längendifferenzen

Unterschiede bis zu 2-3 cm sind ohne wesentliche Relevanz.

 

7. Reizzustände

Insertionstendinosen sind häufig und sollten in den Kontext der beruflichen Tätigkeit eingebettet werden.

 

8. Amputationen

• Der Verlust eines Armes bedeutet eine erhebliche Beeinträchtigung manueller Tätigkeiten, vor allem, wenn die dominante Seite betroffen ist.
• Kompensatorisch ist die kontralaterale Extremität mehr gefordert.
• Eine Rehabilitation im Anschluss an eine Amputation ist empfehlenswert.
• Die Auswirkungen einer Amputation im proximalen Oberarm oder im Schultergelenk auf die Wirbelsäulenstatik sind zu berücksichtigen.
• Die Länge des Amputationsstumpfes wird gemessen von der Schulterhöhe bis zum Stumpfende.
• Leichte Tätigkeiten, die auch mit nur einem Arm durchgeführt werden können, sind über 6 Stunden möglich.
• Eine Doppelarm- oder Doppelhandamputation führen zu schwerster Beeinträchtigung der Selbstversorgung sowie des Leistungsvermögens im Erwerbsleben.

  

9. Chronisches Schmerzsyndrom der oberen Extremität

Aufgrund der Komplexität dieser eigenen Krankheitsentität wird diese gesondert betrachtet (Entität: Chronische Schmerzen).

 

Begutachtung Schulter und Oberarm

Läsionen des Schultergelenkes und auch des Oberarmes können qualitative Einschränkungen des Leistungsvermögens zur Folge haben. Vor allem das Überkopfarbeiten und Arbeiten auf Schulterhöhe können dabei qualitativ beeinträchtigt sein. Verletzung der Rotatorenmanschette resultieren mitunter in der Limitation von Heben und Tragen von Lasten über 10 kg. Im Falle einer bilateralen Schädigung der Schulterhauptgelenke sind Bewegungsmuster im Allgemeinen nur noch vor dem Körper und auch nur mit limitierten Krafteinsatz möglich.

Omarthrose

Ätiologie

• Bei Menschen im erwerbsfähigen Alter selten durch Verschleiß.
• Häufig posttraumatisch (Humeruskopffraktur), bei Z.n. Luxationen, postentzündlich, bei Rotatorenmanschettenarthropathie.

 

Symptome

• Typischer Belastungsschmerz bei maximaler Abduktion und Hochrotation.
• Bewegungseinschränkung.
• Krepitation.
• Sekundäre Atrophie der Mm. supraspinatus, infraspinatus und deltoideus.

 

Therapie

• Zunächst konservativ krankengymnastisch und medikamentös.
• Gelenkersatz, als Ultima Ratio Alloarthroplastik.
• Rehabilitation.

  

Qualitative und Quantitative Einschränkungen

• In Abhängigkeit des Ausmaßes der degenerativen Veränderung und des Funktionsdefizites.
• Vermeiden von schweren Tätigkeiten.
• Vermeiden von Tragen und Bewegen von Lasten über 10 kg, vermeiden von Tätigkeiten über Schulterhöhe und Überkopfarbeiten, vermeiden von Arbeiten mit längerer Armvorhaltung unter Belastung, vermeiden von Tätigkeiten unter Kälte, Nässe oder Zugluft.
• Leichte bis mittelschwere Arbeiten mit Armhaltung vor dem Körper sind in aller Regel 6 oder mehr Stunden verrichtbar (z. B. auch Fein- und Sortierarbeiten).

Humeruskopfnekrose

Aseptische Nekrose mit Zusammensinterung und Einbruch der knorpeligen Kopfkalotte.

Ätiologie

• In den meisten Fällen durch Humeruskopffrakturenoder einer hochdosierten Kortikoidmedikation.

 

Symptome

• Lokale, teilweise bewegungsabhängige Schmerzen.
• Zunächst noch gut erhaltene Funktion.
• Im Verlauf Bewegungseinschränkung mit Ausbildung einer Omarthrose.

 

Therapie

• Symptomatisch.
• Ggf. Arthroskopische Anbohrung (Core-Dekompresion).
• Endoprothetischer Gelenkersatz.

  

Qualitative und quantitative Einschränkungen

• In Abhängigkeit des Ausmaßes der degenerativen Veränderung und des Funktionsdefizites.
• Vermeiden von schweren Tätigkeiten.
• Vermeiden von Tragen und Bewegen von Lasten über 10 kg, vermeiden von Tätigkeiten über Schulterhöhe und Überkopfarbeiten, vermeiden von Arbeiten mit längerer Armvorhaltung unter Belastung, vermeiden von Tätigkeiten unter Kälte, Nässe oder Zugluft.
• Leichte bis mittelschwere Arbeiten mit Armhaltung vor dem Körper sind in aller Regel 6 oder mehr Stunden verrichtbar (z. B. auch Fein- und Sortierarbeiten).

Akromioklavikulargelenksarthrose

Ätiologie

• Bei jüngeren Menschen meist posttraumatisch.
• Bei älteren Menschen meist degenerativ.

  

Symptome

• Lokaler Belastungs- und Druckschmerz.
• Painfull arc mit Beschwerden in der letzten Phase möglich.

  

Therapie

• Primär konservativ.
• Arthroskopische, in seltenen Fällen offene AC-Gelenkresektion.

  

Qualitative und quantitative Einschränkungen

• Qualitative Einschränkungen des Leistungsvermögens mit vermeiden von längerem Arbeiten über Schulterhöhe einschließlich Überkopfarbeiten.
• Vermeiden von Tragen von Lasten im Sinne einer mittelschweren Tätigkeit.
• Nach der operativen Sanierung bestehen im Allgemeinen eher geringe Einschränkungen der Belastbarkeit mehr.

Rotatorenmanschettenarthropathie = Cuff-Arthropathie

Als Cuff-Arthropathie werden fortgeschrittene degenerative Veränderungen der Schultergelenke bezeichnet, die sekundär im Rahmen einer chronischen Läsion der Rotatorenmanschette entstehen.

 

Ätiologie

• Degenerativ.
• Entzündlich.
• Traumatisch.

  

Formen (Beispiel)

• Komplettruptur der Rotatorenmanschette mit konsekutiver Dezentrierung des Humerus.

  

Symptome

• Lokale, teilweise bewegungsabhängige Schmerzen.
• Langsame Progredienz der Schmerzen und Funktionseinschränkungen.
• Im Verlauf Bewegungseinschränkung mit Ausbildung einer Omarthrose möglich.

  

Therapie

• Primär konservativ.
• Bei Beschwerdepersistenz arthroskopische oder offene Rotatorenmanschettenrekonstruktion.
• Extraanatomische Ersatzplastiken.
• Inverse Schultertotalendoprothese.
• Rehabilitation.

  

Qualitative und quantitative Einschränkungen

• In Abhängigkeit des Ausmaßes der degenerativen Veränderung und des Funktionsdefizites.
• Vermeiden von schweren Tätigkeiten.
• Vermeiden von Tragen und Bewegen von Lasten über 10 kg, vermeiden von Tätigkeiten über Schulterhöhe und Überkopfarbeiten, vermeiden von Arbeiten mit längerer Armvorhaltung unter Belastung, vermeiden von Tätigkeiten unter Kälte, Nässe oder Zugluft.
• Leichte bis mittelschwere Arbeiten mit Armhaltung vor dem Körper sind in aller Regel 6 oder mehr Stunden verrichtbar (z. B. auch Fein- und Sortierarbeiten).

Schultersteife/ Frozen Shoulder

Entzündliche Erkrankung der Schultergelenkkapsel mit Fibrosierung und Schrumpfung.

 

Ätiologie

• Idiopathisch.
• Posttraumatisch oder postoperativ.
• Immobilisierung aufgrund von Verletzungen oder Bettlägerigkeit.
• Das Risiko für Diabetiker ist 4-6-mal erhöht, eine Schultersteife innerhalb ihres Lebens zu erleiden.

 

Symptome

• Typisch ist der feste, schmerzhafte Bewegungsanschlag im Schultergelenk (vor allem bei Abduktion, Hochrotation und Anteversion).
• Zunächst überwiegen die Schmerzen vor der Bewegungseinschränkung, diese nimmt im Verlauf der Erkrankung zu.

 

Therapie

• Zunächst Krankengymnastik, auch intensiviert im Rahmen einer Rehabilitation.
• Antiphlogistica zur Entzündungshemmung und Schmerzreduktion, im Frühstadium auch systemische Corticoidgabe.
• Eigenübungen.
• Ggf. arthroskopische Arthrolyse.

 

Qualitative und quantitative Einschränkungen

• In der letzten Krankheitsphase kommt es zu einem "Auftauen", so das eine Restitutio ad integrum möglich ist und keine quantitative Erwerbsminderung zu erwarten ist. 

Schulterinstabilität

Ätiologie

• Meist Folge einer traumatischen Luxation mit Abriss des knorpeligen Labrum glenoidale (Bankart-Läsion).
• Knöcherne Impression der des Humeruskopfes (Hill-Sachs-Läsion).
• Weitere Formen: Hintere und multidirektionale Instabilitäten.
• Dysplasie des Glenoids.

 

Therapie

• Im Falle einer traumatischen Genese mit bleibender Instabilität wird zur operativen Stabilisierung geraten.

 

Qualitative und quantitative Einschränkungen

• Bei persistierender Instabilität vermeiden von belastenden Bewegungsmustern wie Heben und Tragen schwerer Lasten oder Tätigkeit mit Überkopfhaltung der Arme.
• Nach einer erfolgreichen operativen Stabilisierung verbleiben in der Regel nur geringfügige Beeinträchtigungen, welche für den Einsatz im Erwerbsleben selten relevant sind.

Folgen von Frakturen

• Z.n. subkapitaler Humerusfraktur oder Humeruskopffraktur
  • Anatomische Fehlstellungen werden gut toleriert und kompensiert.
  • Die Belastbarkeit des betroffenen Armes wird immer durch die Schulterbeweglichkeit bestimmt sowie durch primäre oder sekundäre Schädigung der Rotatorenmanschette.
  • In der Folge können Humeruskopfnekrosen auftreten.
    
    
• Z.n. Humerusschaftfraktur
  • Eine Verkürzung und / oder ein leichter Achsfehler sind ohne wesentliche Bedeutung.
  • Ein Rotationsfehler kann zu einer Funktionseinschränkung führen.
  • In Einzelfällen kommt es zu Schädigungen des Nervus radialis bzw. zu einer Volkmann‘schen Kontraktur.

Folgen von operativen Eingriffen

• Z.n. Rekonstruktion der Rotatorenmanschette
  • Postoperativ ist eine Behandlungsdauer von 3-6 Monaten anzunehmen.
  • Das Leistungsvermögen hängt vom Ausmaß der regressiven Veränderungen der Tendinae ab sowie vom persistierenden Impingement und dem damit einhergehenden Bewegungsausmaß.
    
    
• Akromioplastik
  • Bei erfolgreichem Eingriff verbleibt in der Regel keine qualitative Leistungseinschränkung.
    
    
• Arthrodese des Schultergelenkes
  • Dieser Eingriff wird heute kaum noch durchgeführt.
  • Knöcherne stabile Ausheilung nach ca. 12 Wochen.
  • Nach komplikationslosem Eingriff können leichte bis mittelschwere Tätigkeiten mit Armhaltung vor dem Körper durchgeführt werden.
    
    
• Endoprothese des Schultergelenkes
  • Primär bei Trümmerfrakturen des Humeruskopfes.
  • Sekundär bei degenerativen posttraumatischen oder entzündlich-rheumatischen Gelenkdestruktionen oder bei der Humeruskopfnekrose.
  • Zu unterscheiden sind die orthograde oder die inverse Endoprothese.
  • Anschlussrehabilitation (AHB) indiziert.
  • Auch bei komplikationsloser Implantation können qualitative Einschränkungen, vor allem hinsichtlich der Kraft und des Bewegungsausmaßes über der Horizontalen verbleiben.

 
 

Begutachtung von Ellenbogen und Unterarm

Läsionen des Ellenbogengelenkes können eine qualitative Einschränkung des körperlichen Leistungsvermögens zur Folge haben. Je nach Ausprägung der Funktionseinschränkung sollten schwere Tätigkeiten vermieden und mittelschwere Tätigkeiten möglichst mit zeitlicher Einschränkung durchgeführt werden. Eine Einschränkung der Umwendbewegungen des Unterarms erschwert den Einsatz von Hand und Fingern, vor allem wenn die günstige Gebrauchsstellung von 60°-90° Beugung nicht erreicht wird. 

Ellenbogengelenksarthrose

Ätiologie

• In Fehlstellung verheilte intraartikuläre Frakturen (sekundäre Arthrose).
• Cubitalarthrose(primäre Arthrose).
• Arthritis, entzündliche Erkrankungen.

 

Symptome

• Langsam progrediente aktive und passive Bewegungseinschränkung.
• Gelenkschwellung, Ergussbildung.
• Belastungsabhängiger Bewegungsschmerz.

 

Therapie

• Krankengymnastik.
• Alloarthroplastik (ältere Patienten).
• Arthrodese in Funktionsstellung als Ultima Ratio.

 

Qualitative und quantitative Einschränkungen

• Leichte (auch feinmanuelle) Arbeiten sind bei Armhaltung vor dem Körper in der Regel ohne zeitliche Einschränkung verrichtbar.
• Vermeiden von schweren Tätigkeiten, allenfalls gelegentlich mittelschwere Tätigkeiten.
• Vermeiden von Arbeitsabläufen, die ein diadochokinetisches Bewegungsmuster benötigen.

Chondromatose des Ellenbogens

Ätiologie

• Monoartikuläre, gutartige, neoplastische Veränderungen der Synovialis mit einer metaplastischen Transformation von Zellen, die als freie Gelenkkörper in der Gelenkhöhle vorhanden sind.
• Sekundär assoziiert mit anderen Gelenkkrankheiten.

 

Symptome

• Chronische Gelenkschwellung.
• Belastungsabhängige stechende lokale Schmerzen.
• Gelenkblockierung.

 

Therapie

• Synovektomie mit Gelenkkörperentfernung.

 

Qualitative und quantitative Einschränkungen

• Leichte (auch feinmanuelle) Arbeiten sind bei Armhaltung vor dem Körper in der Regel ohne zeitliche Einschränkung verrichtbar.
• Vermeiden von schweren Tätigkeiten, allenfalls gelegentlich mittelschwere Tätigkeiten.
• Vermeiden von Arbeitsabläufen, die ein diadochokinetisches Bewegungsmuster benötigen.

 

Ellenbogengelenk Instabilität

Ätiologie

• Posttraumatisch.
• Postentzündlich.

 

Symptome

• Luxationsneigung des Speichenköpfchens und des Ellbogengelenkes in alle Richtungen.
• Schmerzhafte, kraftlose Einschränkung, tragende oder stützende Manöver auszuführen.

 

Therapie

• Operative Rekonstruktion der beschädigten Haltestrukturen.

 

Qualitative und quantitative Einschränkungen

• Einschränkung bei Arbeiten, die einen Einsatz des Armes mit grober Kraft erfordern, sind möglich.
• Kann zu frühzeitiger Arthrose führen.
• Der Erfolg einer Operation hängt auch von der Vorschädigung des Gelenkes ab.

Radiale / ulnare Humerus-Epicondylitis

Ätiologie

Akute oder chronische Insertionstendinosen. Auslöser können lokale Fehl- bzw. Überbeanspruchungen mit sekundärer Ausbildung von degenerativem Granulationsgewebe sein. In der Frühphase ist häufig ein myofasziales Syndrom mit aktiverten Triggerpunkten vorzufinden.

 

Symptome

• Lokale Druckdolenz.
• Positive Provokationstests mit heftigen lokalen, teilweise auch nach distal fortgeleiteten Beschwerden.

 

Therapie

• Konservativ mit temporärer Schonung.
• Lokale Antiphlogese einschließlich Infiltration von Kortikoiden.
• Epicondylitisspange.
• Krankengymnastik / Eigenübungen mit Dehntechniken.
• Bei Beschwerdepersistenz operative Therapie nur in Ausnahmefällen.

 

Qualitative und quantitative Einschränkungen

• Bei chronischem Verlauf ist eine qualitative Einschränkung möglich.
• Vermeiden von Arbeiten mit häufigem kraftvollem Zupacken der Hände.
• Vermeiden von monotonen, sich wiederholenden Bewegungsabläufen (z. B. Sortierarbeiten).
• Vermeiden von diadochokinetischen Bewegungsmustern (z. B. Schrauben drehen).

Sulcus nervi ulnaris Syndrom

Ätiologie

• Mechanische Kompression des Nervus ulnaris im Bereich des Ellbogengelenkes.
• Bei Dysplasie des Sulcus nervi ulnaris.
• Bei posttraumatischen Störungen.

  

Symptome

• Periphere Parästhesien (vor allem bei Flexion im Ellenbogengelenk), vornehmlich D4 und D5 sowie ulnare Handkante.
• Eventuell Muskelatrophie der Hand.

 

Therapie

• Lokal konservativ.
• Bei persistierenden Beschwerden operative Neurolyse ggf. mit Verlagerung des Nervus ulnaris in die Ellenbeuge.

 

Qualitative und quantitative Einschränkungen

• Vermeiden von schweren körperlichen Arbeiten.
• Vermeiden von diadochokinetischen Funktionsabläufen.
• Nach komplikationslosem Eingriff volle Funktionsmöglichkeit.

Bursitis olecrani

Ätiologie

• Chronisch mechanischer Druck.

 

Symptome

• Schmerzhafte Bewegungseinschränkung.

 

Therapie

• Symptomatisch.
• Ausschaltung der mechanischen Druckbelastung.
• Eventuell Bursektomie.

 

Qualitative und quantitative Einschränkungen

• Vermeiden von Arbeitsabläufen mit lokaler mechanischer Druckbelastung des Ellenbogens.
• Im Allgemeinen keine wesentliche Beeinträchtigung zu erwarten.

Folgen von Frakturen

• Ellenbogenfrakturen
  • Supra- oder perikondyläre Ellenbogenfrakturen im Kindesalter können oft zu Wachstumsstörungen mit Achsenfehler führen.
  • Häufig resultiert ein Streckdefizit von 20°-30° ohne wesentliche funktionelle Beeinträchtigung.
  • Im Erwachsenenalter sind Ellenbogenfrakturen mit Gelenkflächenbeteiligung und daraus resultierender möglicher posttraumatischer Arthrose häufiger.
  • Eine Leistungsminderung resultiert nur bei deutlicher funktioneller Beeinträchtigung.
    
    
• Schaftfraktur von Elle oder Speiche
  • Hier sind Beeinträchtigungen in der Umwendebewegung des Unterarms, des Hand – und Ellenbogengelenks möglich.
  • Ausschlaggebend sind die sekundären degenerativen Veränderungen.

Folgen von operativen Eingriffen

Arthrodese des Ellenbogengelenkes

• Operative Arthrodese des Humeroulnargelenkes in Gebrauchsstellung bei schweren Destruktionen.
  
  
• Qualitative und quantitative Einschränkungen
  • Leichte (auch feinmanuelle) Arbeiten sind bei Armhaltung vor dem Körper in der Regel ohne zeitliche Einschränkung verrichtbar.
  • Vermeiden von schweren Tätigkeiten, allenfalls gelegentlich mittelschwere Tätigkeiten.
  • Vermeiden von Arbeitsabläufen, die ein diadochokinetisches Bewegungsmuster benötigen.

 

Endoprothese des Ellenbogengelenkes

• Indikation vor allem bei rheumatischer, seltener bei posttraumatischer Gelenkdestruktion und bei Trümmerfrakturen ohne Möglichkeit einer suffizienten Osteosynthese.
• Es kann ein geringes Beuge- und Streckdefizit verbleiben.
• Leichte bis mittelschwere Arbeitsabläufe mit überwiegender Armhaltung vor dem Körper sind 6 Stunden oder mehr durchführbar.
• Vermeiden von kraftvollem Zupacken.
• Vermeiden von diadochokinetischen Umwendebewegungen.

 

 

Begutachtung von Hand und Fingern

Einschränkungen der motorischen Leistungen können zu einer erheblichen Gebrauchsminderung der Hand führen. Auch bei guter Funktionstüchtigkeit der kontralateralen oberen Extremität kann diese schwer ersetzt oder vollkommen kompensiert werden. Bei erhaltener Grobmotorik verbleibt noch eine Einsatzmöglichkeit der Hand als sogenannte Beihand für das Fixieren eines Gegenstandes. Überprüft werden sollte, ob eine Hilfsmittelversorgung die funktionsgestörte Hand verbessert. Die ergotherapeutische Analyse der Restfunktion im Hinblick auf eine sinnvolle Arbeitsplatzgestaltung kann sinnvoll sein.

Handgelenksarthrose

Ätiologie

• Posttraumatisch degenerativ des Radiokarpalgelenkes.
• Entzündlich / rheumatologischer Formenkreis.

 

Symptome

• Belastungsabhängige Schmerzen.
• Schwellneigung.
• Funktionsbeeinträchtigung.

 

Therapie

• Stabilisierung mit z. B. einer Handgelenksorthese.
• Arthrodese bei therapierefraktären heftigen Beschwerden.
• Denervierung.

 

Qualitative und quantitative Einschränkungen

• Leichte bis mittelschwere Tätigkeiten sind in der Regel möglich.
• Mittels einer stabilisierenden Handgelenksorthese ist auch kraftvolles Zupacken wieder möglich.
• Das Schreiben auf einer Tastatur mit 10 Fingern kann wieder möglich sein.
• Die diadochokinetischen Bewegungsmuster des Handgelenkes können eingeschränkt sein.

Lunatummalazie

Ätiologie

• Spontan oder auf Grund repetitiver Vibrationen auftretende aseptische Knochennekrose. Sie ist z. T. als Berufskrankheit bei handwerklichen Berufen anerkannt.
• Im Verlauf häufig Zusammensinterung des Knochens mit Entwicklung einer Radiokarpalarthrose.

 

Symptome

• Schmerzhafte Bewegungseinschränkung der Hand.
• Kraftverlust, vor allem beim Faustschluss.

  

Therapie

• Operativer Knochenaufbau, ggf. Denervierung.
• Arthrodese als Ultima Ratio.

 

Qualitative und quantitative Einschränkungen

• Leichte bis mittelschwere Tätigkeiten sind in der Regel möglich.
• Mittels einer stabilisierenden Handgelenksorthese ist auch kraftvolles Zupacken wieder möglich.
• Das Schreiben auf einer Tastatur mit 10 Fingern kann wieder möglich sein.
• Die diadochokinetischen Bewegungsmuster des Handgelenkes können eingeschränkt sein.

Scaphoid-Pseudarthrose

Ätiologie

• Nicht ausgeheilter Kahnbeinbruch mit Falschgelenkbildung.

  

Symptome

• Schmerzen in der Tabatière.

 

Therapie

• Operative Stabilisierung.
•  Arthrodese als Ultima Ratio.

 

Qualitative und quantitative Einschränkungen

• Hier wird das Leistungsvermögen durch die bleibende Gelenkfunktion sowie das Ausmaß sekundärer Veränderungen bestimmt.

Fingerpolyarthrose / Rhizarthrose

Veränderungen am:

Daumensattelgelenk              =          Rhizarthrose

Langfingermittelgelenk          =          Bouchard-Arthrose

Langfingerendgelenk             =          Heberden-Arthrose

 

Ätiologie

• Erblich.
• Hormonell.
• Zusätzlich erhöhen Fingerverletzungen mit Gelenksbeteiligung, Entzündungen und Übergewicht die Chancen auf Arthrose.
• Rizarthrose ist degenerativ.

 

Symptome

• Vergröberung der Gelenkkonturen.
• Lokale Druckdolenz.
• Kälteempfindlichkeit.
• Beeinträchtigung der Gelenkfunktion bei noch lange erhaltenem Grobgriff.

 

Therapie

• Zunächst symptomatische Behandlung.
• Bei hoch schmerzhafter Rhizarthrose operative Therapie mit ggf. Resektion des Os trapezium und nachfolgender Daumenverkürzung / Bandplastik.

 

Qualitative und quantitative Einschränkungen

• Es kann zu qualitativen Beeinträchtigungen der Greiffunktion der Hand kommen (sowohl für Feinarbeiten als auch für Sortierarbeiten und kraftvolles Zupacken).
• Eine Arthrose im Daumensattelgelenk behindert alle typischen Griffarten.
• Die Bedienung einer Tastatur ist stundenweise in einigen Fällen möglich.
• Arbeiten unter Einfluss von Kälte oder Nässe sollten vermieden werden.

Handgelenksganglion

Ätiologie

• Häufig durch Überbelastung oder wenn es bereits zu verschleißbedingten Veränderungen gekommen ist.
• Oftmals treten sie bei Versicherten mit einem hyperlaxen Bandapparat auf.
• Rezidivfreudig.

 

Symptome

• Lokale, unter Belastung verstärkte, Schmerzen.

 

Therapie

• Entfernen unter lokaler Betäubung.

 

Qualitative und quantitative Einschränkungen

• Keine qualitative Langzeiteinschränkung.

Tendovaginitis stenosans

Ätiologie

• Überlastungsbedingte, abakterielle Entzündung.

 

Symptome

• Lokale Schwellung.
• Bewegungsabhängiger Schmerz.
• Druckdolenz.
• Krepitation.

 

Therapie

• Symptomatische lokale Maßnahmen.
• Schonung / Ruhigstellung.
• Bei Beschwerdepersistenz operative lokale Dekompression (Ringbandspaltung).

  

Qualitative und quantitative Einschränkungen

• Bei chronischen Veränderungen sind qualitative Einschränkungen möglich.
• Dann kann der diadochokinetische Bewegungsablauf eingeschränkt sein.

Karpaltunnelsyndrom

Ätiologie

• Degenerativ, seltener postentzündlich oder posttraumatisch.

 

Symptome

• Nächtliche Schmerzen.
• Periphere Dysästhesien der Finger I-III und Ringfinger radialseitig.
• Lokale Klopfdolenz.
• Thenaratrophie mit Kraftverlust des Daumens in der Opposition und somit Einschränkung bis hin zum Verlust der Greiffähigkeit.

  

Therapie

• Operative Therapie.

 

Qualitative und quantitative Einschränkungen

• Nach komplikationsloser Operation im Allgemeinen keine bleibenden Beeinträchtigungen der Leistungsfähigkeit.

Morbus Dupuytren

Ätiologie

• Genetisch.
• Zusätzliche Assoziation zu diversen Krankheitsbildern z. B.: Diabetes mellitus, Lebererkrankungen und Epilepsie.
• Langjährige Arbeit mit vibrierenden Werkzeugen.

  

Symptome

• Schubweise progredienter Verlauf mit zunehmender Beugekontraktur der Langfinger.
• Beeinträchtigung der Funktionalität der Hand tritt erst später auf.
• Zunächst ist die Extension eingeschränkt, später auch die Flexion.

  

Therapie

• Operative Therapie.

  

Qualitative und quantitative Einschränkungen

• Es kann zu einer qualitativen Beeinträchtigung beim kraftvollen Zupacken kommen.
• Es kann zu einer qualitativen Beeinträchtigung bei Fein- und Sortiererarbeiten kommen.

Ski-Daumen

Ätiologie

• Posttraumatische Instabilität des Daumengrundgelenkes bei Verletzung des medialen Kollateralbandes.

 

Symptome

• Lokaler Schmerz.
• Instabilität
• Kraftminderung beim festen Spitzgriff.

 

Therapie

• Operative Bandplastik.

  

Qualitative und quantitative Einschränkungen

• Im Falle einer bleibenden Instabilität kommt es zu einer Kraftminderung beim Spitz- und beim Schlüsselgriff.

Folgen von Frakturen und Operationen

Arthrodese des Handgelenkes

• Ziel ist hier die Wiederherstellung einer stabilen belastbaren Armsituation.
• Leichte bis mittelschwere Tätigkeiten sind in aller Regel über 6 Stunden möglich.
• Vermeiden von kraftvollem Zupacken.
• Vermeiden von diadochokinetischen Umwendebewegungen

  

Endoprothese des Handgelenkes

• Ein mittelgradiges Streck- und Beugedefizit kann verbleiben.
• Es sind noch leichte Tätigkeiten über 6 Stunden täglich durchführbar.
• Vermeiden von mittelschweren Tätigkeiten.
• Vermeiden von kraftvollem Zupacken.
• Vermeiden von ausschließlichen Sortiererarbeiten.

  

Mittelhand- und Fingerfrakturen

• Die Globalfunktion der Hand kann in seltenen Fällen beeinträchtigt sein.
• Entscheidend sind die verbleibende Funktion sowie das Ausmaß der sekundären degenerativen Veränderungen.

 

Arthrodesen im Bereich der Langfingergelenke in Funktionsstellung

• Um bei erhaltener Oppositionsfähigkeit des Daumens einen schmerzfreien Spitzgriff zu ermöglichen.
• Es verbleiben dennoch qualitative Beeinträchtigungen bezüglich Fein- und Sortierarbeiten.