Obere Extremitäten

Eine orthopädische Begutachtung für die gesetzliche Rentenversicherung kann erforderlich werden, wenn ein Antrag auf eine medizinische oder berufliche Rehabilitation oder eine Rente wegen Erwerbsminderung mit einer Erkrankung des Bewegungsapparates begründet wird. Dabei sind Verletzungen der oberen Extremität häufig und sehr variabel, werden aber selten lebensbedrohlich. Eine gute Funktionalität und ausreichende Kraftentfaltung sind für den Einsatz der oberen Extremität im Alltag wie im Erwerbsleben wesentlich. Eine funktionale Mobilität ist darüber hinaus ein wichtiger Prädiktor der Lebensqualität.

Eine eingeschränkte Gelenkfunktion der oberen Extremität kann kompensatorische Bewegungsmuster notwendig machen und geht häufig mit einer verminderten Kraftentfaltung sowie reduzierter Gelenkstabilität einher. Chronische Schmerzsyndrome infolge komplexer Verletzungen, Nervenschädigungen (z.B. beim Kompartmentsyndrom) oder komplizierter Frakturen führen darüber hinaus häufig zu anhaltenden funktionellen Einschränkungen.

Eine eingeschränkte Funktion der oberen Extremität kann in bestimmten Berufsfeldern mit qualitativen Einschränkungen des Leistungsvermögens im Erwerbsleben einhergehen. Diese betreffen oftmals die Arbeitshaltung, wenn beispielsweise kein Überkopfarbeiten mehr möglich ist.

Anamnese und allgemeine Untersuchung

Die körperliche Untersuchung sollte bei einem bis auf die Unterwäsche entkleideten, stehenden Versicherten erfolgen. Ärztliche Beobachtungen (hinsichtlich der Bewegungsabläufe) während der Untersuchung sind zu dokumentieren und das Ergebnis in die Begutachtung miteinzubeziehen. Sie können zur Plausibilitätsbeurteilung herangezogen werden. Zunächst sollte eine orientierende Untersuchung des Allgemeinzustandes erfolgen. Die traumatologisch-orthopädische Anamnese sollte eine detaillierte Erkrankungs- und Therapieanamnese des Bewegungsapparates beinhalten.

Zentrale Anamneseaspekte sind:

• Unfallhergang bzw. Krankheitsbeginn: Was ist wann, wo und auf welche Weise passiert? Handelt es sich um ein erstmaliges Auftreten oder um einen progredienten Verlauf?
• Funktionseinschränkungen: Welche mechanischen und muskuloskelettalen Einschränkungen bestehen?
• Mechanische Symptome: Besteht ein Einklemmungsgefühl, kommt es zu Schnappen, Blockaden oder Krepitationen?
• Instabilitätsgefühl: Liegt subjektiv eine Instabilität der betroffenen Region vor?
• Therapiehistorie: Welche Behandlungen wurden bisher durchgeführt bzw. laufen aktuell?
• Schmerzanamnese: Detaillierte Erhebung zu Schmerzcharakter, Schmerzintensität, auslösenden Faktoren und bisherigen therapeutischen Maßnahmen (vgl. Kapitel "Chronische Schmerzen").
• Aktivitätsniveau: Angaben zu Belastung und Aktivität in Beruf, familiärem Umfeld, Sport und Freizeit.
• Mobilität und Hilfsmittel: Nutzung von unterstützenden Hilfsmitteln, z.B. Greifhilfen.
• Funktionelle Einschränkungen: Beschreibung von Einschränkungen in der Fein- und Grobmotorik (z.B. beim Pinzettengriff oder Heben der Arme über Schulterhöhe), inklusive begleitender neurologischer Symptome.
• Medikation: Aktuelle Arzneimittel (regelmäßige Einnahme vs. Bedarfsmedikation), insbesondere Schmerzmittel, ASS, orale Antidiabetika, Marcumar, Steroide etc.
• Vorerkrankungen des Bewegungsapparats: z.B. frühere Verletzungen, Operationen oder tumoröse Erkrankungen.
• Familiäre Vorbelastung: Relevante Erkrankungen innerhalb der Familie.
• Hinweise auf rheumatische Erkrankungen: Anamnese zu Beschwerden aus dem rheumatischen Formenkreis.
• Psychische Belastungen: Auswirkungen der Verletzung oder Funktionseinschränkung auf das seelische Befinden.
• Begleiterkrankungen: Ausschluss organischer Ursachen bei komplexem Schmerzgeschehen.

Körperliche Untersuchung

Inspektion

Wichtige Beobachtungskriterien bei der Inspektion:

• Gangbild: Erfolgt ein physiologisches Mitschwingen der Arme beim Gehen?
• Körper- und Gelenkhaltung: Aufrechte Haltung, gebeugte Körperhaltung oder Schonhaltung erkennbar?
• Wirbelsäulenstatik: Beurteilung der gesamten Wirbelsäule, einschließlich der Halswirbelsäule (HWS).
• Schulterstand: Liegt ein symmetrischer Schulterstand oder einseitiger Schiefstand vor?
• Achsenabweichungen und anatomische Veränderungen: Sichtbare Fehlstellungen, Fehlhaltungen, Deformitäten, Kontrakturen, Extremitätenverkürzungen oder Amputationen.
• Hautbefunde: Beurteilung auf Schürfungen, Wunden, Rötungen, Hämatome, Blässe, Narben, Varizen, Schwellungen, veränderten Haarwuchs, Schwielenbildung, Temperaturdifferenzen, Sekretion sowie Beschwielung der Handflächen.
• Mechanische Phänomene: Beobachtbare Zeichen wie Schnappen, Blockaden oder Krepitationen bei Bewegung.
• Muskelstatus: Vergleichende Inspektion auf Muskelatrophien, insbesondere seitenbetont.
• Verwendung von Hilfsmitteln: Dokumentation ggf. eingesetzter orthopädischer Hilfsmittel oder Alltagshilfen.

Palpation

Im Rahmen der Palpation lassen sich auch Temperaturunterschiede der Haut feststellen. Mechanische Phänomene (aus der Anamnese) können ertastet werden. Die Palpation umfasst Knochenpunkte, Sehnenansätze und Weichteilstrukturen. Dabei sollte auf Druckschmerzhaftigkeit, Schwellung, Verhärtungen und Funktionalität geachtet werden:

• Knochenpunkte: Abtasten relevanter knöcherner Strukturen zur Feststellung von Druckschmerz, Deformitäten oder pathologischer Verschieblichkeit.
• Sehnen, Bänder und Gelenkkapseln: Prüfung der Tendines auf Zeichen einer Insertionstendinopathie, sowie der Ligamenta und Capsulae articulares hinsichtlich Schmerzhaftigkeit, Schwellung oder Reizung.
• Muskulatur: Palpation zur Beurteilung von Muskeltonus, Druckschmerz, Verkürzungen oder Atrophien.
• Weichteile: Inspektion und Palpation auf Hinweise wie Hydrops articularis, Ödeme, Schwellungen oder Raumforderungen (z.B. Tumoren).
  • Stabilitätsprüfung der Gelenke, u. a.:
  • Apprehension-Test zur Überprüfung einer vorderen Schulterinstabilität
  • Yerk-Test zur Überprüfung der hinteren Schulterinstabilität
  • Klaviertastenphänomen zur Beurteilung der Stabilität des Acromioclaviculargelenks
  • Weitere funktionelle Stabilitätstests je nach betroffener Gelenkregion

Bewegungsumfang

Umfangsmessung

Die vergleichenden Armumfangmaße werden an folgenden Punkten erhoben :15 cm oberhalb sowie 10 cm unterhalb des radialen Humerusepicondylus, ferner am Ellenbogengelenkspalt, im proximalen Handgelenk und an der Mittelhand ohne Daumen.

Untersuchung der Motorik

Tonus
Der Muskeltonus wird als Widerstand gegen passive Beuge - und Streckbewegungen getestet. Die Versicherten lassen die Extremität entspannt und es wird in unterschiedlichen Tempi und für die Versicherten nicht vorhersehbar in den Gelenken gebeugt oder gestreckt.

Grobe Kraft
Die Muskelkraft wird systematisch für die wichtigsten Bewegungen geprüft. Abhängig von der Fragestellung müssen gezielt einzelne Muskelgruppen getestet werden. Die Quantifizierung der Paresen erfolgt nach der MRC (Medical Research Council) -Skala:

5 = normale Kraft
4 =  Bewegung gegen Widerstand (leicht, mäßig, kräftig) möglich
3 =  Bewegung gegen die Schwerkraft gerade noch möglich
2 =  Bewegung unter Schwerkraftausschaltung möglich
1 =  sicht- und / oder tastbare Muskelaktivität
0 =  komplette Lähmung, keine Kontraktion

Zusatz: S = Spastik, K = Kontraktur

Feinmotorik
Die Diadochokinese des Versicherten kann geprüft werden, indem man Bewegungen wie beim Einschrauben einer Glühbirne (schnelle Pronations- und Supinationsbewegungen) durchführen lässt.

Reflexe

Muskeleigenreflexe

Der auslösende Reiz ist eine Dehnung des Muskels mit Aktivierung der Muskelspindel. Die Reizantwort ist die Kontraktion des Muskels. Dieser Reflex ist nicht ermüdbar.

• Bizepssehnenreflex (BSR) Wurzel C5 und C6
• Trizepssehnenreflex (TSR) Wurzel C7
• Radiusperiostreflex (RPR) Wurzel C5 und C8
• Trömner-Reflex Wurzel C8 und TH1

Pathologische Reflexe

Pathologische Reflexe sind sichere Zeichen von Störungen der zentral motorischen Bahnen und werden deshalb auch Pyramidenbahnzeichen genannt.

Bei dem Grundgelenksreflex (GGR nach Meyer) erfolgt ein Druck auf die Grundphalanx des und 4. Fingers bis zur maximalen Beugung. Dies löst eine tonische Adduktion des Daumens aus. Nur bei einseitigem Fehlen kann dieses Zeichen als Pyramidenbahnschädigung gewertet werden.

Sensibilität

Allgemeine Hinweise zur Untersuchung der Sensibilität:

• Die Versicherten sollten die Augen während der Untersuchung geschlossen halten.
• Die Untersuchung erfolgt immer im Seitenvergleich.
• Die Erhebung der Befunde erfolgt immer in Bezug zu radikulären Dermatomen und sensiblen Innervationsgebieten peripherer Nerven.
• Suggestivfragen und -aussagen vermeiden.
• Die Oberflächensensibilität (Berührung, Temperatur, Schmerz) wird geprüft, indem der Versicherte mit verschiedenen Gegenständen berührt wird.
• Die Tiefensensibilität umfasst den Lagesinn, das Vibrationsempfinden und die 2-Punktdiskrimination. Der Lagesinn wird geprüft, indem die Finger oder Zehen des Versicherten bei geschlossenen Augen bewegt werden und der Patient die Richtung der Bewegung differenzieren und angeben muss.
  
  

Durchblutung

• Erhebung des Pulsstatus (A. brachialis, A. radialis, A. ulnaris).
• Allen-Test
• Venöse Insuffizienz
• Hautkolorit und -temperatur
• Rekapillarisierungszeit

Bildgebende Verfahren

Röntgen

Röntgenuntersuchungen sind nicht erforderlich, wenn

• die klinischen Befunde die Einschränkungen ausreichend dokumentieren und es erlauben, eine entsprechende Funktionsdiagnose zu stellen,
• aus den überlassenen medizinischen Unterlagen der Umfang der Funktionsdefizite bereits erkennbar ist,
• die Beurteilung der Leistungsfähigkeit schon durch den klinischen Befund erfolgen kann oder
• keinerlei Hinweise auf eine organbezogene Leistungseinschränkung bestehen.

Röntgenuntersuchungen können nur erforderlich sein, falls die entsprechenden Beschwerden neu sind und noch nicht zu einem Arztkontakt geführt haben.

Sonographie

Sonographische Untersuchungen können für die Befundung der Weichteile und Gelenke zum Einsatz kommen. Die Sonographie am Schultergelenk wird eingesetzt, um Weichteilstrukturen wie Sehnen (Rotatorenmanschette) und das Gelenk selbst auf Verletzungen, Entzündungen oder Flüssigkeitsansammlungen zu untersuchen.