Rückenschmerzen

Eine orthopädische Begutachtung für die gesetzliche Rentenversicherung kann erforderlich werden, wenn ein Antrag auf eine medizinische oder berufliche Rehabilitation oder eine Rente wegen Erwerbsminderung mit einer Erkrankung des Rückens begründet wird. Dabei sind Rückenschmerzen häufig und sehr variabel. Eine gute Funktionalität und eine ausreichende Haltefunktion sind im Alltag wie im Erwerbsleben wesentlich. Eine funktionale Mobilität ist darüber hinaus ein wichtiger Prädiktor der Lebensqualität. Rückenschmerzen sind in der Bevölkerung weit verbreitet und können sowohl die Lebensqualität als auch die Erwerbsfähigkeit der Betroffenen mindern. In Deutschland leiden mehr als 80 % der Menschen mindestens einmal im Leben an Rückenschmerzen. Entsprechend entstehen dadurch erhebliche volkswirtschaftliche Kosten. Seit Jahren stellen Rückenschmerzen einen der häufigsten Gründe für Arbeitsunfähigkeit und medizinische Rehabilitation dar. Eine eingeschränkte Funktion des Rückens kann in bestimmten Berufsfeldern mit quantitativen und qualitativen Einschränkungen des Leistungsvermögens im Erwerbsleben einhergehen. Diese betreffen oftmals die Arbeitshaltung, wenn beispielsweise kein Bücken oder Heben mehr möglich ist.

Die Klassifikation der Rückenschmerzen kann nach Ursache, Dauer/ Chronifizierung und Schweregrad erfolgen.

Klassifikation nach Ursache

• Spezifische Rückenschmerzen
  • Sie haben eine eindeutige Ursache, d. h. sie resultieren z. B. aus (unfallbedingten) Verletzungen, pathologischen strukturellen Veränderungen oder Infektionen.
    
    
• Nicht-spezifische Rückenschmerzen
  • Es kann keine eindeutige organische Ursache ausgemacht werden. D. h., diese Kategorie ist durch das Fehlen spezifischer somatischer Befunde definiert und die Ätiologie der Schmerzen kann nicht eindeutig zugeordnet werden. Oftmals können nicht-spezifische Rückenschmerzen nach einiger Zeit von selbst verschwinden. Nicht-spezifische Rückenschmerzen stellen mit 85-90 % der Fälle die zahlenmäßig größte Gruppe der Rückenbeschwerden dar.

Klassifikation nach Dauer und Grad der Chronifizierung

• Akute Rückenschmerzen
  • Sie dauern weniger als sechs Wochen. Sie treten entweder zum ersten Mal oder im Anschluss an mindestens sechs schmerzfreie Monate auf.
    
    

• Subakute Rückenschmerzen
  • Sie erstrecken sich über einen Zeitraum von sechs bis zwölf Wochen.
    
    

• Chronische Rückenschmerzen
  • Sie bezeichnen Schmerzen, die länger als zwölf Wochen bestehen. Unterschieden wird hier zusätzlich in chronisch-anhaltende und chronisch-rezidivierende Schmerzen.

Klassifikation nach Schweregrad

Die Einteilung des Schweregrades erfolgt anhand der Graduierung chronischer Schmerzen nach Korff et al

Traumatologisch-orthopädische Anamnese

Die traumatologisch-orthopädische Anamnese sollte eine detaillierte Erkrankungs- und Therapieanamnese des Bewegungsapparates beinhalten:

• Gezielte Abfrage von red flags
• Lokalisation und Ausstrahlung der Schmerzen
• Qualität und Quantität der Schmerzen (z. B.: brennend, dumpf, drückend, zeitlicher Verlauf)
• Beeinträchtigung bei täglichen Verrichtungen (Tagesverlauf, privat, beruflich)
• Beginn der Schmerzen und / oder Funktionseinschränkung
• verstärkende / lindernde Faktoren (z. B.: Beschwerdeabhängigkeit von der Körperposition, Schmerzprovokation durch Druckerhöhung beim Pressen, Niesen oder Husten)
• angeborene oder erworbene Formstörungen (z. B. Skoliosen, degenerativ bedingte Rückenbeschwerden)
• frühere Unfälle oder Verletzungen (ggf. auch versicherungsrechtlich von Bedeutung)
• mechanische Phänomene (Blockade, Gleiten)
• Instabilitätsgefühl
• regelmäßige Medikation und Bedarfsmedikation
• bisherige Therapien (stationäre Aufenthalte, Operationen, konservative Behandlungen wie z. B. physikalische Therapien)
• Aktivitätsniveau (Beruf, Familie, Sport und Freizeit)
• extravertebragene Ursachen (z. B.: onkologische Vorerkrankungen wie das Mammakarzinom, bei dem nach langjähriger Latenz noch (ossäre) Metastasen auftreten können)
• orthopädische Hilfsmittel zur äußeren Stabilisierung, (z. B. Orthesen)
• Risikofaktoren für die Chronifizierung (yellow flags, blue flags)
• Familienanamnese
• psychosomatische Aspekte (Rückenbeschwerden können infolge psychisch belastender Situationen auftreten)
• sozialmedizinische Aspekte: Rückenbeschwerden sind eine der häufigsten Ursachen für Arbeitsunfähigkeit. Deshalb sollte immer die berufliche Anamnese mit Belastungsfaktoren / Freizeitverhalten erfragt werden. Auch sollten ein mögliches Rentenbegehren oder anhängliche Verfahren mit anderen Sozialleistungsträgern oder Versicherungen (z. B.: GUV, PV), zum Beispiel nach Bagatelltraumen, abgeklärt werden.

Allgemeine Untersuchung

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung sollte bei einem bis auf die Unterwäsche entkleideten Versicherten im Stehen, beim Gehen und im Liegen erfolgen. Ärztliche Beobachtungen (z. B.: spontane Bewegungsabläufe) während der Untersuchung sind zu dokumentieren und das Ergebnis in die Begutachtung einzubeziehen. Sie können zur Plausibilitätsbeurteilung herangezogen werden. Zusätzlich sollte eine orientierende Untersuchung des Allgemeinzustandes erfolgen.

Inspektion

Diese beginnt damit, dass bereits bei Eintreten des Versicherten in den Untersuchungsraum alltägliche Funktionen wie Händeschütteln, Entkleiden, Standsicherheit etc. beobachtet werden können. Die Abfolge der weiteren Schritte erfolgt systematisch und standardisiert:

• Gangbild
• Körperhaltung (aufrecht, gebeugt, Schonhaltung)
• Dokumentation von Fehlhaltung und / oder -stellung
• Schulter- und Beckenstand
• Asymmetrien wie Rippenbuckel oder Lendenwulst (z.B.: Skoliose, Lotstand der Wirbelsäule)
• Hautverhältnisse (z. B.: Schwellungen, Rötungen, Café-au-lait-Flecken, Tannenbaumphänomen)
• Muskelatrophie (Kraftgrade, Umfangsmessung im Seitenvergleich)
• Hilfsmittel (Orthese, Gehhilfe)
• Absinktendenz beim Zehen- und Fersenstand (mindestens 10 Schritte vorführen lassen), Kniebeuge, Einbeinstand
  
  

Palpation

Im Rahmen der Palpation lassen sich auch Temperaturunterschiede der Haut feststellen. Mechanische Phänomene (aus der Anamnese) können ertastet werden. Die Palpation umfasst Knochenpunkte, Sehnenansätze und Weichteilstrukturen. Dabei sollte auf Druckschmerzhaftigkeit, Schwellung, Verhärtungen und Funktionalität geachtet werden. Zum Bespiel auf:

• Stufenbildung Dornfortsätze (Spondylolisthesis)
• Axialer Stauchungstest / Kompressionstest
• Lokaler Druckschmerz der Processi spinosi
• Segmentaler Facettenfederungsschmerz
• Beweglichkeit der Wirbelgelenke (für jedes Wirbelsegment getrennt manuell auf Hypo- oder Hypermobilität zu untersuchen)
• Palpation und Schmerzprovokationstests des Iliosakralgelenkes (z. B. Mennell-Test)
• Costovertebralgelenke (Erweiterung bzw. Verschmälerung des Intercostalraumes bei In- und Exspiration; bei einer Blockierung sind diese physiologischen Bewegungen abgeschwächt oder aufgehoben)
• Muskeltonus (mittels Drucks auf die lokale Muskulatur zu bestimmen)
• Myogelosen (umschriebene Verhärtungen und / oder Verdickungen)

Funktionsprüfungen

Sämtliche Funktionsprüfungen sind abhängig von der Mitarbeit des Versicherten.

Die diagnostische Aussagefähigkeit ist dabei begrenzt, die orientierende Beweglichkeitsprüfung hilft aber bei der Beurteilung des Krankheitsverlaufes.

Finger-Boden-Abstand

• Physiologisch ist ein Wert < 10 cm
  
  

Schober-Funktionstest

• misst die Flexionsfähigkeit der LWS
• wird beim stehenden Patienten eine Hautmarke über dem Dornfortsatz von SWK1 und 10 cm weiter kranial aufgetragen
• bei maximaler Flexion weichen die Hautmarken 4-5 cm auseinander, bei Retroflexion verringert sich der Abstand um 1-2 cm
• verminderte Flektierbarkeit findet sich z. B. bei Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew)
  
  

Ott-Funktionsprüfung

• prüft die Inklinationsfähigkeit der BWS.
• wird am stehenden Patienten durchgeführt. Dabei wird vom Dornfortsatz des HWK 7 30 cm nach kaudal gemessen und ein Punkt markiert.
• Der Patient muss sich maximal nach vorne beugen.
• Physiologisch ist eine Zunahme der Strecke um 3 cm.
• Ein pathologisches Ott-Zeichen (Zunahme < 3 cm) findet sich bei Versteifung der Wirbelsäule, z. B. im Rahmen einer Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew).

Orientierende neurologische Untersuchung

Den Abschluss der klinischen Wirbelsäulenuntersuchung bildet eine orientierende Überprüfung des Nervensystems. Dabei ist auf dermatombezogene oder symmetrisch verteilte Sensibilitäts- und Motorikstörungen zu achten.

• Muskelkraft der Kennmuskeln (Paresen)
• Sensibilitätsprüfung durch Bestreichen der Haut der Extremitäten
  • Die Versicherten sollten die Augen während der Untersuchung geschlossen halten.
  • Die Untersuchung erfolgt immer im Seitenvergleich.
  • Die Erhebung der Befunde erfolgt immer in Bezug zu den radikulären Dermatomen und sensiblen Innervationsgebieten peripherer Nerven.
  • Suggestivfragen und -aussagen vermeiden.
  • Die Oberflächensensibilität wird geprüft, indem der Patient mit verschiedenen Gegenständen berührt wird.
  • Die Tiefensensibilität umfasst den Lagesinn, das Vibrationsempfinden und die Zwei-Punkt-Diskrimination.
  • Finger-Nase-Test
• Untersuchung der Muskeleigenreflexe
• Lasègue-Test
  • Dehnungsschmerz im Bereich der Spinalnervenwurzeln der Rückenmarkssegmente L4-S2 und des Nervus ischiadicus; für diesen Test liegt der Patient flach auf dem Rücken. Das gestreckte Bein wird im Hüftgelenk langsam passiv gebeugt. Das Lasègue-Zeichen ist typischerweise positiv, wenn eine Hüftbeugung über 60 Grad aufgrund von in die Gesäßregion sowie die Rückseite des ipsilateralen Oberschenkels einschießende Schmerzen nicht durchführbar ist. Dokumentiert werden sollte immer der Winkelgrad bei eintretenden Schmerzen. Schmerzangaben ab 60 Grad sind in der Regel Ausdruck einer verkürzten Ischiocruralmuskulatur im Sinne eines Pseudo-Lasègue Zeichens.
• Umgekehrtes Lasègue-Zeichen
  • Schmerzauslösung bei Überstreckung des gestreckten Beines im Hüftgelenk. Es ist ein Dehnungszeichen des Nervus femoralis, welches bei einer Kompression der Nervenwurzeln L3 bzw. L4 entsteht.
• Sphinktertonus prüfen durch rektale US
• Probleme beim Stuhlgang und Wasserlassen erfragen
  
  

Bildgebende Diagnostik

Eine bildgebende Diagnostik ohne klinische Konsequenz sollte vermieden werden. Bildgebende Befunde sind immer im Kontext mit der Anamnese und dem  klinischen Befund zu bewerten.

Röntgen

Röntgenuntersuchungen sind nicht erforderlich, wenn

• die klinischen Befunde die Einschränkungen ausreichend dokumentieren und es erlauben, eine entsprechende Funktionsdiagnose zu stellen,
• aus den überlassenen medizinischen Unterlagen der Umfang der Funktionsdefizite bereits erkennbar ist,
• die Beurteilung der Leistungsfähigkeit schon durch den klinischen Befund erfolgen kann oder
• keinerlei Hinweise auf eine organbezogene Leistungseinschränkung bestehen.
  
  

Röntgenuntersuchungen (2 Ebenen im stehen) können erforderlich sein, falls

• die entsprechenden Beschwerden neu sind, seit 4-6 Wochen anhalten und noch nicht zu einem Arztkontakt geführt haben.
• ein Trauma in der Vorgeschichte vorliegt und eine Läsion der knöchernen Strukturen ausgeschlossen werden muss
• red flags vorliegen und noch keine Bildgebung erfolgt ist.
  
  

MRT

Die Magnetresonanztomographie ist die Methode der Wahl für die Diagnostik von Wirbelsäulenerkrankungen, insbesondere beim Vorliegen von red flags. Da die MRT-Untersuchung im Liegen erfolgt und Informationen über die Statik im Stehen durchaus erforderlich sein können erfolgt diese einzeln oder in Kombination mit Röntgendiagnostik. Bei Verdacht auf axiale Spondyloarthritis ist ein MRT der Sakroiliakalgelenke anzufordern und nicht der LWS.

Weitere bildgebende Techniken

CT (z. B. Kontraindikation für MRT bei Herzschrittmacher), Wirbelsäulen-Ganzaufnahmen, LWS-Funktionsaufnahmen, Szintigraphie, Myelographie können zusätzlich indiziert sein.

Laboruntersuchung

In Ausnahmefällen und nach Rücksprache zum dringlichen differentialdiagnostischen Ausschluss von entzündlichen oder neoplastischen Erkrankungen.

Assessmentverfahren

Bei längerer Schmerzdauer trotz leitliniengerechter Therapie sollten die psychosozialen Risikofaktoren durch standardisierte Fragebögen untersucht werden. Hierzu gehören z. B.

• STarT Back Tool (SBT)
• Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ)
• Heidelberger Kurzfragebogen (HKF-R 10)
• Risikoanalyse der Schmerzchronifizierung (RISC-R)
• CPG-Fragebogen (Chronic Pain Grade-Questionnaire)
• Hopital Anxiety and Depression Scale (HADS)

Risikofaktoren für Rückenschmerzen