Leitfaden für die Erstellung eines sozialmedizinischen Gutachtens
In diesem Kapitel stellen wir Ihnen eine Orientierungshilfe zur Verfügung, der Ihnen die Erstellung eines Gutachtens erleichtern soll. Der Leitfaden beinhaltet die Bereiche
- Anamneseerhebung
- Klinischer Untersuchungsbefund
- Diagnostische Maßnahmen
- Therapieoptionen
- Krankheitsverlauf und Prognose (Epikrise)
Anamneseerhebung
Die folgende Aufzählung gibt Ihnen in Form von Stichpunkten eine Hilfestellung für die Erhebung einer vollständigen Anamnese.
- Störungsspezifische Anamnese
- Somatische und psychische Anamnese
- Vegetative Anamnese
- Arbeits- und Sozialanamnese
- Letzte sozialversicherungspflichtige Tätigkeit
- Einstellungen zur Arbeit
- Krankheitsbewältigung
- Ausmaß psychosozialer Unterstützung
- Außerberufliche Aktivitäten
- Biografische Entwicklung und Familienanamnese
- Antragsstellung / sozialversicherungsrechtlicher Status
- Angaben zur Mobilität
Nähere Informationen zu den o. g. Stichpunkten.
Klinischer Untersuchungsbefund
Allgemeiner körperlicher Untersuchungsbefund
- Größe und Gewicht
- Blutdruck und Puls
- Orientierende Prüfung von Hör- und Sehvermögen
- Beschreibung der Bewegungsabläufe
- Äußerliche körperliche Veränderungen
- Händigkeit
- Verschwielung von Händen / Füßen
Fachspezifischer Untersuchungsbefund
- Normalbefunde
- Pathologische Befunde
Psychischer Befund
- Basisfunktionen der psychischen Funktionen (u.a. Orientierung, Aufmerksamkeit, Gedächtnis, formales Denken, Affektivität)
Diagnostische Maßnahmen
- Labordiagnostik
- apparative Diagnostik
- Testpsychologische Diagnostik
- Differenzialdiagnostik
Therapieoptionen
- Medikamentöse Behandlung
- Nicht-medikamentöse Behandlung
Krankheitsverlauf und Prognose (Epikrise)
Die Epikrise ist die zusammenfassende Darstellung der vorgebrachten Erkrankungen mit den Ausführungen, was davon als gesichert angesehen werden kann, der Ergebnisse der gutachterlichen Plausibilitätsprüfung und der daraus folgenden Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit der Probanden. Die Epikrise ist damit die Grundlage für die folgende sozialmedizinische Beurteilung. Krankheiten mit und ohne Einfluss auf das Leistungsvermögen sollten jeweils als solche bezeichnet werden.
Die Epikrise muss enthalten:
- den Verlauf und die Prognose jeder sozialmedizinisch relevanten Erkrankung unter kritischer Würdigung der Anamnese, der erhobenen Befunde, der bisherigen Therapie und weiterer therapeutischer und rehabilitativer Möglichkeiten,
- die Diskussion wichtiger Vorbefunde (Krankenhaus- und Rehabilitations-Entlassungsberichte, Untersuchungsergebnisse, Gutachten anderer Sozialleistungsträger) und ggf. differenzialdiagnostische Überlegungen,
- Darstellung von Diskrepanzen, wenn medizinische Aussagen in Berichten und Attesten sich gutachterlich nicht bestätigen lassen, oder bei Inkonsistenzen innerhalb der Begutachtungssituation,
- Aussagen zum Längsschnitt insbesondere bei Krankheiten mit schubweisem Verlauf (Dauer und Frequenz der Schübe),
- Darstellung der Mobilität mit Angaben zur Gehstrecke und ggf. der Nutzung von Hilfsmitteln; Führen von Fahrzeugen und Nutzung der öffentlichen Verkehrsmittel,
- Hinweise auf Besonderheiten bei der Begutachtung (wie z B. Sprachschwierigkeiten, auffällige Verhaltensweisen),
- die Anregung weiterer Sachaufklärung mit Begründung.
Diese und weiterführende Informationen zur Erstellung einer Epikrise stammen aus DRV-Schriften Band 21: Das ärztliche Gutachten für die gesetzliche Rentenversicherung – Hinweise zur Begutachtung (Ausgabe September 2018).
