Sozialmedizinische Beurteilung

Die Diagnose chronische Schmerzen wird leitliniengerecht und gemäß den diagnosespezifischen gültigen Kriterien gestellt, die Klassifizierung erfolgt mittels ICD-10-Diagnoseschlüssel.

Für die sozialmedizinische Beurteilung chronischer Schmerzen ist die Anwendung der ICF und gegebenenfalls Mini-ICF-APP notwendig, um die Funktionsstörungen und die daraus resultierenden Störungen auf der Ebene der Aktivitäten sowie Einschränkungen der (beruflichen) Teilhabe zu klären.

Bereits vorliegende Befunde, die Angaben der begutachteten Person, die erhobenen Befunde und das in der Untersuchungssituation beobachtete Verhalten sind differenziert zu betrachten und in einer umfassenden Analyse zusammenzufassen. Die Sachaufklärung soll dabei so ausgerichtet sein, dass eine Aussage über das quantitative und qualitative Leistungsvermögen getroffen werden kann.

Folgende Aspekte sind bei der sozialmedizinischen Beurteilung im Hinblick auf die Alltagsbewältigung, insbesondere in Bezug auf die Erwerbsfähigkeit, zu berücksichtigen:

• der Ausprägungsgrad der Symptomatik,
• der bisherige Verlauf (Abfrage von erfolgten Behandlungen) und
• inwieweit es sich bereits um eine Schmerzchronifizierung handelt (Schmerzchronifizierung nach Gerbershagen erfassen)
  
  

Sozialmedizinisch relevant sind bei chronischen Schmerzen vor allem:

• schmerzbedingte Funktionsstörungen durch Fehlbelastung und Fehlhaltung, die zu Fehlstellungen und / oder Kontrakturen führen können
• schmerzbedingte Funktionsstörungen durch Fehlbelastung und Fehlhaltung nach Amputation von Gliedmaßen
• schmerzbedingte Störungen auf psychomentaler Ebene (zum Beispiel Schlafstörungen, Konzentrationsschwierigkeiten)
• Kombination mit weiteren psychischen oder somatischen Komorbiditäten
• wiederholte Zeiten von Arbeitsunfähigkeit oder langdauernde Arbeitsunfähigkeit
• erschwerte Krankheitsbewältigung

Grundlagen der sozialmedizinischen Beurteilung

Hierzu zählen:

• Diagnosen
• Beschreibung der Funktionsstörungen und daraus resultierende Beeinträchtigungen der Aktivitäten
• Verbindung von Querschnitts- und Längsschnittverlauf
• Ausschöpfung therapeutischer Optionen
• Krankheitsbewältigung
• Beschwerdenvalidierung
  
  

Nähere Informationen zu den o.g. Punkten erhalten Sie auf der Seite "Orientierungshilfe Gutachtenerstellung".

Medizinische Rehabilitation

Einschätzung von Rehabilitationsbedarf, Rehabilitationsfähigkeit, Rehabilitationsprognose

Erfolgt unter Berücksichtigung der unter Grundlagen der sozialmedizinischen Beurteilung genannten Punkte.                            

Die Diagnose "chronische Schmerzen" wird in vielen Fällen nicht als somatoforme Störung kodiert, da die diagnostischen Kriterien für die Vergabe dieser Diagnose entweder nicht erfüllt sind oder nicht ausreichend berücksichtigt werden. Häufig erfolgt die Kodierung der Diagnose als Erkrankung des muskuloskelettalen Systems oder des Bindegewebes. Hierdurch entsteht irrtümlich der Eindruck, dass chronische Schmerzen nur eine Begleiterscheinung seien und nicht als komorbide Störung bewertet werden. Für die Einleitung einer störungsspezifischen medizinischen Rehabilitation spielt die Diagnose jedoch eine wichtige Rolle, weil sie für die adäquate Zuweisung der Versicherten in die für sie am besten geeignete Indikation und Rehabilitationseinrichtung entscheidend sein kann. Bei Vorliegen einer führenden somatischen (orthopädischen) Diagnose mit einer komorbiden chronischen Schmerzstörung eignet sich das Konzept der verhaltensmedizinisch orientierten Rehabilitation. Steht die chronische Schmerzstörung (ICD-10 F45.41) klinisch im Vordergrund, ist die Einleitung einer psychosomatischen Rehabilitation zu prüfen

Rehabilitationsbedarf

Wenn trotz adäquater ambulanter und gegebenenfalls auch stationärer kurativer Behandlung chronischer Schmerzen Beeinträchtigungen der Teilhabe im Sinne einer erheblichen Gefährdung oder bereits eingetretenen Minderung der Erwerbsfähigkeit bestehen, sollte die Durchführung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation erwogen werden, um

• das Leistungsvermögen positiv zu beeinflussen
• eine Ausweitung und weitere Chronifizierung der psychosozialen Beeinträchtigungen zu vermeiden
• die Krankheitsbewältigung zu unterstützen
  
  

Rehabilitationsbedarf besteht in Abhängigkeit von:

• Art, Dauer und Ausprägung der Schmerzsymptomatik
• ggf. vorliegenden schmerzbedingten somatischen Funktionsstörungen
• ggf. vorliegenden schmerzbedingten psycho-mentalen Funktionsstörungen
• ggf. vorliegenden komorbiden psychischen Störungen
• ggf. vorliegenden somatischen Erkrankungen
• der psychosozialen Belastung

Rehabilitationsfähigkeit

Die Rehabilitationsfähigkeit ist bei chronischen Schmerzen in der Regel gegeben, wenn folgende Aspekte erfüllt sind:

• keine Symptomausprägung der Störung, die die Rehabilitationsleistung stark beeinträchtigt
• hinreichende psycho-mentale Belastungsfähigkeit
• keine gravierende Suchtmittelproblematik
• keine stärkeren kognitiven Störungen
• hinreichende Gruppenfähigkeit
• ausreichende Motivation zur Teilnahme an der Rehabilitation
  
  

An chronischen Schmerzen erkrankte Menschen mit einem hohen Bedarf an Einzeltherapie und aufgehobener Gruppenfähigkeit können in einer Rehabilitationseinrichtung nicht hinreichend behandelt werden.  Dies liegt in der Regel sehr selten vor, Menschen mit Schmerzchronifizierung profitieren meist sehr gut von Gruppeninterventionen durch einen "Selbsthilfegruppeneffekt", mehr als von Einzelinterventionen, die eher symptomverstärkend wirken können. In diesem Fall ist die Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung für eine multimodale interdisziplinäre Schmerztherapie zu prüfen. Bei Menschen mit einer komorbiden psychischen Störung mit einem hohen Bedarf an Einzelpsychotherapie, aufgehobener Gruppenfähigkeit, akuter Suizidalität können in einer Rehabilitationseinrichtung nicht hinreichend behandelt werden. In diesem Fall ist die Notwendigkeit einer stationären psychiatrisch-psychotherapeutischen Krankenhausbehandlung zu prüfen.

Rehabilitationsprognose

Die Einschätzung der Rehabilitationsprognose zielt darauf ab, ob durch die medizinische Rehabilitation

• bei erheblicher Gefährdung der Erwerbsfähigkeit eine Minderung der Erwerbsfähigkeit abgewendet werden kann oder
• bei bereits eingetretener Minderung der Erwerbsfähigkeit diese durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation wesentlich gebessert oder wiederhergestellt
• oder hierdurch deren wesentliche Verschlechterung abgewendet werden kann.
  
  

Eine positive Rehabilitationsprognose ist gegeben, wenn

• die Einschätzung besteht, dass die Störungen der Aktivitäten durch die rehabilitative Maßnahme veränderbar sind.
• trotz der Störungen der Aktivitäten das Rehabilitationsziel (einer positiven Beeinflussung der Erwerbsfähigkeit) der gesetzlichen Rentenversicherung erreicht werden kann.
• Kompensationsmöglichkeiten zum Ausgleich der Störung der Teilhabe hinreichend umsetzbar sind.
• Hoher Leidensdruck durch die chronischen Schmerzen verbessert die Prognose!

Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben

Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sind Teilhabeleistungen zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes, beruflichen Anpassung, Berufsvorbereitung, Fort- und Weiterbildung, Ausbildung und Qualifizierung sowie finanzielle Hilfen.

Welche Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben in Betracht kommt, ist abhängig vom individuellen Unterstützungsbedarf unter Berücksichtigung der Belastbarkeit und der individuellen Einschätzung der begutachteten Person. Um diese einschätzen zu können, bedarf es der Kenntnis der Situation am Arbeitsplatz und der individuellen Anforderungen am Arbeitsplatz.

Werden Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben erwogen, sollte auf die beruflichen Vorerfahrungen und die persönlichen Ressourcen der Person eingegangen werden.

Dabei ist abzuwägen, ob Hilfen zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes vorrangig sinnvoller sind als aufwändige Qualifizierungsmaßnahmen.

Leistungsvermögen

Die Beurteilung der Leistungsfähigkeit muss in der Zusammenschau aller Befunde und Informationen unter Berücksichtigung von ICF und ggf. Mini-ICF erfolgen. Dies umfasst die konkrete Erfassung der Funktionsstörungen und deren Auswirkungen auf die Aktivitäten sowie die damit verbundenen Einschränkungen in der Teilhabe am Erwerbsleben.

Chronische Schmerzen können zu quantitativen und / oder qualitativen Einschränkungen der Leistungsfähigkeit führen. Zu berücksichtigen sind dabei folgende Aspekte:

• Art, Schwere, Dauer und Verlauf (Chronifizierungsgrad) der Schmerzsymptomatik
• Komorbiditäten
• (bisher erfolgte) Behandlungsmaßnahmen und weitere Behandlungsoptionen
  
  

Auswirkung der Beeinträchtigung der Aktivitäten auf das Leistungsvermögen in Bezug auf

• die zuletzt ausgeübte Tätigkeit
• Tätigkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt
• Beruf
  
  

Des Weiteren zählen dazu:

• qualitatives Leistungsvermögen
• quantitatives Leistungsvermögen

sowie der Zeitpunkt des Eintretens und die voraussichtliche Dauer einer Leistungseinschränkung.

Allgemeines zur sozialmedizinischen Beurteilung des Leistungsvermögens von Schmerzstörungen durch Gewebeschädigung mit potenzieller psychischer Komorbidität

Einschränkungen des qualitativen Leistungsvermögens basieren auf den zugrunde liegenden körperlichen und seelischen Beeinträchtigungen durch chronische Schmerzen. Quantitative Leistungseinschränkungen müssen in einem zweiten Schritt ermittelt werden.

Es ist von besonderer Bedeutung, ob der körperliche Befund und der erlebte Schmerz in einem kongruenten Verhältnis stehen. Ist das der Fall, bestimmt die Funktionsbeeinträchtigung die Beurteilung der Leistungsfähigkeit. Besteht keine Diskrepanz zwischen den von der begutachteten Person beschriebenen Befinden und dem ärztlichen Befund, ist eine quantitative Minderung des Leistungsvermögens nur dann zu diskutieren, wenn gleichzeitig ausgeprägte Einschränkungen im Alltagsleben und der sozialen Partizipation bei adäquat durchgeführter Therapie bestehen. Mitbedacht werden sollte eine mögliche medikamentenbedingte Leistungseinschränkung, die ggf. durch Therapieoptimierung positiv beeinflusst werden kann. Darüber hinaus gibt es bei chronischen Schmerzen zahlreiche Einflussgrößen auf das positive und negative Leistungsvermögen wie:

• Heben und Tragen schwerer Lasten
• Zwangshaltungen wie Bücken, Knien oder Überkopfarbeiten
• Arbeiten auf Leitern und Gerüsten
• Arbeiten auf unebenen Untergründen
• Arbeiten mit der Notwendigkeit einer besonderen manuellen Geschicklichkeit
• Arbeiten unter besonderen klimatischen Bedingungen
• Arbeiten unter Zeitdruck oder besonderer Verantwortung

Wenn die Symptome auch die Organisation der Lebensführung dominieren, wie zum Beispiel eine schmerzbedingte Unmöglichkeit, eine sitzende Körperhaltung einzunehmen, kann daraus eine quantitative Leistungsminderung in Bezug auf das Erwerbsleben resultieren.

Viele Menschen mit chronischen Schmerzen haben eine Opioiddauermedikation, häufig kombiniert mit Co-Analgetika. Daraus entstehen häufig Einschränkungen der psychischen und physischen Leistungsfähigkeit, die ggf. mit einer neuropsychologischen Testung verifiziert werden können. Unter Umständen muss auch auf die Fahrtauglichkeit geachtet werden. Geht es um die Aufrechterhaltung oder Wiederaufnahme einer beruflichen Tätigkeit, sollte immer auch die differenzierte Betrachtung der medikamentösen Therapie erfolgen, ebenso die Frage nach nicht-medikamentösen Behandlungsstrategien, die ggf. zu bevorzugen sind. Bei Menschen mit chronischen Schmerzen ist zu prüfen, ob die Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit des Lebens noch erhalten ist, und ob schmerzbezogene Einschränkungen bestehen. Bei der Betrachtung eines möglichen eingeschränkten Leistungsvermögens spielt auch die prognostische Einschätzung eine Rolle, zum Beispiel, ob in der Folgezeit häufige krankheitsbedingte Fehlzeiten zu erwarten sind. Einzubeziehen sind durchgeführte Behandlungen und deren Ergebnis sowie die Frage, ob noch therapeutische Ressourcen bestehen. Wichtig ist auch, ob die begutachtete Person mit chronischen Schmerzen ungünstige Therapieerfahrungen gemacht hat, wie zum Beispiel zahlreiche Operationen oder komplikationsbehaftete Verläufe im Krankenhaus.

Begutachtung somatoforme Schmerzstörung

Typisch sind Schmerzen, welche sich als Dauerschmerz ohne freie Intervalle zeigen und mit einer wechselnden Intensität, welche aber im Mittel über sechs auf der numerischen Ratingskala liegen. Es werden häufig stärkste Beeinträchtigungen sowohl im beruflichen als auch im privaten Bereich angegeben. Oft zeigt sich eine starke Diskrepanz zwischen Inhalt und Schilderung des Inhaltes, sodass es zur Annahme einer Beschwerdeaggravation oder Simulation kommen kann. Die Schmerzen sind meist multilokulär und zeigen Übergänge zur Fibromyalgie. Zusätzlich besteht eine erhöhte vegetative Reagibilität als auch ein Benommenheitsgefühl. Auslöser des Schmerzgeschehens sind überwiegend belastende Lebenssituationen. Differenzialdiagnostisch müssen andere psychische Störungen mit dem Leitsymptom Schmerz abgegrenzt werden.

Leistungsbeurteilung

Die somatoforme Schmerzstörung ist eine psychosomatische Hauptdiagnose und damit steht die Beurteilung der psychischen Einschränkung der Leistungsfähigkeit im Vordergrund:

• Konzentrationsfähigkeit
• Auffassungsfähigkeit
• Umstellungsfähigkeit
• Durchhaltefähigkeit
• emotionale Belastbarkeit
• Fähigkeit zur Problemlösung

Häufig finden sich bei der somatoformen Schmerzstörung - trotz Kontraindikation - Medikationen mit Opiaten oder sedierenden Antidepressiva, die die Beurteilung der psychischen Leistungsfähigkeit unter Umständen erschweren kann. Eine Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit steht bei der somatoformen Schmerzstörung in der Regel nicht im Vordergrund, auch wenn dies von der begutachteten Person anders erlebt und berichtet wird.

Begutachtung chronische Kopfschmerzen

Unterteilung in

• Primäre Kopfschmerzformen und
• Sekundäre Kopfschmerzformen 

Primäre Kopfschmerzformen

Chronische Migräne

Kopfschmerz, der über mehr als 3 Tage an 15 oder mehr Tagen im Monat auftritt und der an mindestens 8 Tagen im Monat die Merkmale eines Migränekopfschmerzes aufweist.

• einseitiger pulsierender Schmerz mittlerer bis schwerer Intensität
• begleitet von Übelkeit, Erbrechen, Lichtempfindlichkeit, Lärmempfindlichkeit und / oder Geruchsempfindlichkeit
• Zunahme bei körperlicher Aktivität
• Schmerzdauer 4-72 Stunden
• als Prodrom visuelle Aura möglich.
  
  

Chronischer Spannungskopfschmerz

Tägliche oder sehr häufige Kopfschmerzepisoden mit einer Dauer von Stunden bis Tagen oder kontinuierlich vorhandene Kopfschmerzen.

• beidseitig drückende / beengende Schmerzen mit leichter bis mittelstarker Intensität
• verstärkt sich nicht durch körperliche Routineaktivitäten
• milde Übelkeit, Photophobie oder Phonophobie können vorhanden sein

Sekundäre Kopfschmerzformen

Chronische posttraumatische Kopfschmerzen

• Trauma anamnestisch gesichert, zeitnahe Entwicklung zum Trauma
  bis zu 90 % nach Schädel-Hirn-Trauma (SHT), aber auch HWS-Schleudertrauma, 20 % chronifizieren
• Häufigkeit und Chronifizierung korrelieren negativ mit dem Schweregrad des Traumas
• Symptomatik überwiegend wie bei Spannungskopfschmerz (85 %), seltener migräneartig (2 %)
• häufig (25 %) zusätzlich Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch
  
  

Kopfschmerzen aufgrund einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung

• Nicht als einziges Symptom
• wie chronischer Spannungskopfschmerz
  
  

Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch

• liegt immer eine primäre Kopfschmerzform zugrunde
• Kopfschmerzen an 15 Tagen oder mehr im Monat als Folge des Übergebrauchs
• regelmäßiger Übergebrauch an Kopfschmerz-Akutmedikation an mindesten 10 -15 Tagen im Monat
• Besserung nach Absetzen der Kopfschmerz-Akutmedikation
• hohe klinische Bedeutung

Leistungsbeurteilung

• Bei der Begutachtung erfolgt zunächst die klinische Einteilung, wonach die bisherige Therapie bewertet und anschließend eine Konsistenzprüfung abgeleitet wird, in die die Funktionsstörungen einbezogen werden.
• Kopfschmerzen, die nicht im Zusammenhang mit anderen Komorbiditäten stehen, führen in der Regel nicht zu überdauernden Leistungseinschränkungen.
• Eine quantitative Einschränkung liegt vor, wenn mehr als drei Attacken im Monat auftreten, welche über 48 Stunden anhalten und akutmedizinisch nicht zu beeinflussen sind (eine Therapieresistenz liegt vor, wenn der Schmerz bei drei verschiedenen korrekt dosierten und eingesetzten Medikamenten seine Intensität oder Dauer nicht wenigstens halbiert).
• Qualitative Einschränkungen ergeben sich häufig aus der Intensität des Schmerzes, den vegetativen Zusatzsymptomen und / oder medikamentösen Nebenwirkungen.
• Durch den Bezug zu individuellen Belastungsfaktoren kann ein leidensgerechter Arbeitsplatz notwendig sein (planbarer Arbeitsablauf, flexible Arbeitszeiten und Pausen).

Begutachtung komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)

Ein CRPS entsteht nach einem Trauma der distalen Extremitäten, bei dem die Schmerzen im Vergleich zum erwarteten Heilungsverlauf unangemessen stark sind. Des Weiteren kommt es zu Störungen der Sensorik, der Motorik, des vegetativen Nervensystems und auch der Gewebetrophik. Die Symptome sind dabei nicht mehr auf direkte Traumafolgen zurückzuführen und sie ist nicht an Innervationsgebiete gebunden. Zugrunde liegt eine Schmerzfehlverarbeitung über den Sympathikus. Es finden sich regelhaft Schmerzen und Sensibilitätsstörungen, welche bereits in Ruhe vorhanden sind, sich aber unter Belastung verstärken. Um die Gelenke herum besteht eine gesteigerte Druckschmerzhaftigkeit. Außerdem kommt es gelegentlich zu mechanischen und thermischen Hyperalgesien. Beim CRPS existieren charakteristische Störungen der Körperwahrnehmung und des Körperschemas. Die Beweglichkeit ist sowohl aktiv als auch passiv mit Störungen der Feinmotorik, Kraftminderung bis hin zu Pseudoparesen eingeschränkt. Häufig zeigen sich Veränderungen der Hautfarbe und Hauttemperatur, es kommt zu extremen Schwitzen und zu Ödemen. Diese Symptome können sich individuell im Verlauf stark ändern. Des Weiteren finden sich trophische Störungen an den Hautanhangsgebilden wie den Haaren und Nägeln, aber auch im Bindegewebe, in den Muskeln und in den Knochen. Die Diagnosestellung erfolgt nach definierten klinischen Kriterien. Psychologische Faktoren spielen beim CRPS eine große Rolle. Psychische Vorerkrankungen sind Dispositionsfaktoren für das Entstehen eines CRPS. Wie bei vielen chronischen Erkrankungen addieren sich psychische Veränderungen, kommen aber auch als sekundäre Krankheitsfolge im Verlauf dazu. Gemäß der Budapest-Kriterien (Verlinkung) ist die Diagnose eines CRPS grundsätzlich nur dann zu stellen, wenn keine andere Ursache die Beschwerden und Befunde erklärt. Damit stellt ein CRPS stets auch eine Ausschlussdiagnose dar.

Der gutachtliche Nachweis eines CRPS erfordert damit

• einen anhand der Aktenlage nachvollziehbaren zeitlichen Zusammenhang mit einem Gewebetrauma,
• eine typische Lokalisation der geklagten Beschwerden, wie dies in der Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des CRPS dargestellt ist,
• die Dokumentation möglichst vieler objektivierbarer Symptome sowie
• den hinreichenden Ausschluss anderer Ursachen der geklagten Beschwerden.

Die Prognose eines CRPS ist nicht ungünstig, wenn eine adäquate Therapie rechtzeitig begonnen wird und keine komplizierenden Faktoren hinzukommen. Realistische Therapieziele sind die Schmerzkontrolle und eine Verbesserung der Funktion. Häufig kann aber eine verminderte Belastbarkeit oder eine Restsymptomatik verbleiben.

Diagnosekriterien (Budapest-Kriterien) für ein CRPS

Es müssen alle Punkte 1 bis 4 erfüllt sein:

1. Anhaltender Schmerz, der durch das Anfangstrauma nicht mehr erklärt wird.
2. Die Patienten müssen über jeweils mindestens 1 Symptom aus 3 der 4 folgenden Kategorien in der Anamnese berichten:
   • Hyperalgesie (Überempfindlichkeit für Schmerzreize); "Hyperästhesie" (Überempfindlichkeit für Berührung, Allodynie)
   • Asymmetrie der Hauttemperatur; Veränderung der Hautfarbe
   • Asymmetrie des lokalen Schwitzens; Ödem
   • Reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, "Paresen" (im Sinne von Schwäche); Veränderungen von Haar- oder Nagelwachstum, Glanzhaut
3. Bei den Patienten müssen jeweils mindestens 1 Symptom aus 2 der 4 folgenden Kategorien zum Zeitpunkt der Untersuchung vorliegen:
   • Hyperalgesie auf spitze Reize (z.B. Zahnstocher); Allodynie; Schmerz bei Druck auf Ge- lenke / Knochen / Muskeln
   • Asymmetrie der Hauttemperatur; Veränderung der Hautfarbe
   • Asymmetrie des lokalen Schwitzens; Ödem
   • Reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, "Paresen" (im Sinne von Schwäche); Verän- derungen des Haar- oder Nagelwachstums
4. Eine andere Erkrankung erklärt die Symptomatik nicht hinreichend.

Die Szintigraphie kann die Diagnose eines CRPS stützen, wenn in den Akren kleinfleckige Demineralisierung nachweisbar ist und / oder sich ein bandförmiger Hypermetabolismus der kleinen Gelenke in der Spätphase zeigt. Die Sensitivität der Szintigraphie ist zunächst hoch, nimmt jedoch im Verlauf ab.

Die Therapie des CRPS setzt sich aus verschiedenen Bestandteilen zusammen:

• Bisphosphonat-Therapie
• Glukokortikoid-Therapie
• Physiotherapie und Ergotherapie (inklusive Spiegeltherapie)
• leitliniengerechte medikamentöse Therapie chronischer (neuropathischer) Schmerzen
• psychotherapeutische Verfahren
• Ketamin-Dauerinfusion
• Sympathikusblockade

Die Therapie des CRPS muss sehr koordiniert und von großer schmerztherapeutischer Expertise begleitet werden. Wie bei kaum einer anderen Krankheit ist die individuell angepasste Therapie absolut entscheidend. Eine grundsätzlich richtige Therapie kann die Symptome bei manchen Betroffenen verschlimmern, wenn sie zum falschen Zeitpunkt eingesetzt wird.

Leistungsbeurteilung

• Bei der Begutachtung erfolgt zunächst die klinische Einteilung, wonach die bisherige Therapie bewertet und eine Konsistenzprüfung abgeleitet wird, in die die Funktionsstörungen einbezogen werden.
• Ein CRPS führt nicht regelhaft zu dauerhaften Leistungseinschränkungen.
• Qualitative Einschränkungen ergeben sich häufig aus der Intensität des Schmerzes, den vegetativen Zusatzsymptomen und / oder medikamentösen Nebenwirkungen.
• Durch den Bezug zu individuellen Belastungsfaktoren kann ein leidensgerechter Arbeitsplatz notwendig sein (planbarer Arbeitsablauf, flexible Arbeitszeiten und Pausen).
• Quantitative Einschränkungen können sich aus dem Zusammenspiel mehrerer qualitativer Einschränkungen bzw. der Funktionsstörung der Extremitäten insbesondere der Handfunktion ergeben

Begutachtung Rückenschmerzen

• Begutachtung: "Rückenschmerzen"

Begutachtung Amputation

Eine Aufrechterhaltung der Teilhabe beginnt bei Amputationen bereits präoperativ. Bei planbaren Eingriffen sollte bereits vor der Operation mit einem Training der kontralateralen Seite oder der ausgleichenden Extremitäten begonnen werden bzw. worden sein. Auch die Amputationshöhe bestimmt den weiteren Verlauf wesentlich. Eine psychologische Betreuung unter Einbezug der Kontextfaktoren und den zu erwartenden Beeinträchtigungen der Teilhabe sollte ebenfalls angeboten und bestenfalls eingeleitet worden sein. Traumatische Amputationen sind per se schwerer zu verarbeiten und zeigen höhere Raten von Folgeerscheinungen.

Damit eine Teilhabe weiterhin in vollem Maße gewährleistet ist, ist eine Prothesenversorgung Mittel der ersten Wahl. Das Resultat dieser Versorgung ist von vielen Faktoren abhängig:

• Amputationshöhe
• sorgfältig abgerundete Knochenkanten
• schonende Behandlung der proximalen Weichteile
• ausreichende Weichteildeckung des Stumpfes
• Nervenkürzung deutlich proximal des Stumpfendes
• frühzeitige Ödemreduktion
• Vermeidung von Kontrakturen
• Phantomschmerzprophylaxe

In der Folge sollte die betroffene Person die Prothese selbstständig an- und ausziehen können. Eine adäquate Tragedauer der Prothese ist erforderlich, um weiterhin am Berufs- / Erwerbsleben teilhaben zu können. Weitere wichtige Faktoren sind die Gehstrecke, erforderliche Mobilitätshilfen und die Möglichkeit, Treppen zu steigen.

Die schmerztherapeutische Behandlung von Versicherten mit Amputationen ist ein wichtiger Faktor zur weiteren Teilhabe. Für die adäquate Behandlung ist die Differenzierung zwischen Phantomschmerzen und Stumpfschmerzen wichtig.

Der Phantomschmerz stellt eine Wahrnehmung eines nicht mehr existenten Körperteils dar, welche durch Veränderungen der Repräsentation auf spinaler sowie zentraler (somatosensorischer und motorischer Kortex) Ebene stattfinden. Phantomschmerzen treten vor allem in distalen Anteilen der fehlenden Extremität auf. Sie sind stärker nach einem Trauma bzw. bei schmerzhaften postoperativen Zuständen. Auch die Stumpfnarbe und Neurome können Einfluss auf einen Phantomschmerz haben. Emotionaler Stress ist ein wichtiger Prädiktor von Phantomschmerz.

Stumpfschmerzen lokalisieren sich in der verbleibenden Extremität. Sie können durch postoperativen Wundschmerz entstehen und im weiteren Verlauf chronifizieren. Eine Chronifizierung entsteht vor allem durch schlechte Stumpfverhältnisse, mangelhafte Prothesenanpassung, schmerzende Nervenendigungen, Plexusschäden, Fehlstatik angrenzender Gelenke oder in Form eines CRPS.

Ein optimales Therapieregime bei Phantomschmerz existiert bisher nicht. Die Behandlung erfolgt sehr individuell und sollte bereits schnell postoperativ initiiert werden. Phantomschmerzen werden am besten ursachenbezogen durch Aktivprothesen beeinflusst. Für Betroffene, die keine Prothesen tragen, bietet sich sensorisches Diskriminationstraining mit Erregung der Nerven des Stumpfes über Elektroden an. Phantomschmerz, der länger als 6 Monate andauert, ist kaum noch beeinflussbar.

Leistungsbeurteilung

• Bei der Begutachtung erfolgt zunächst die klinische Einteilung, wonach die bisherige Therapie bewertet und eine Konsistenzprüfung abgeleitet wird, in die die Funktionsstörungen einbezogen werden.
• Amputationen führen nicht zwangsläufig zu dauerhaften Leistungseinschränkungen.
• Qualitative Einschränkungen ergeben sich häufig aus der Intensität des Schmerzes, den durch die Prothesenversorgung entstehenden Zusatzsymptomen und / oder medikamentösen Nebenwirkungen.
• Ein wichtiger Aspekt kann die Ablehnung einer Prothese sein und eine dadurch entstehende erhebliche Funktionsstörung der betroffenen Extremität. Hier sind Gründe und Pathologien zu prüfen, welche zu diesem Zustand geführt haben und ob diese eine Konsistenz zeigen.
• Durch den Bezug zu individuellen Belastungsfaktoren kann ein leidensgerechter Arbeitsplatz notwendig sein (planbarer Arbeitsablauf, flexible Arbeitszeiten und Pausen).
• Quantitative Einschränkungen können sich aus dem Zusammenspiel mehrerer qualitativer Einschränkungen bzw. den Funktionseinschränkungen im Gang- und Standvermögen bzw. der Handfunktion ergeben

Begriffserklärung