Chronische Schmerzen

Gemäß der International Association for the Study of Pain (IASP) ist Schmerz eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit einer tatsächlichen oder möglichen Gewebeschädigung verbunden ist oder dieser ähnelt. Von chronischen Schmerzen spricht man in der Regel bei einer Dauer von > 3 Monaten oder wiederkehrenden Schmerzen. In vielen Klassifikationen wird für chronifizierten Schmerz bzw. bestimmte Entitäten zusätzlich eine Dauer von ≥ 6 Monaten verwendet. Chronische Schmerzen sind multifaktoriell bedingt, und biologische, psychologische sowie soziale Faktoren tragen zum Schmerzerleben bei.

Noch immer ist die Annahme verbreitet, dass Schmerz nur als Folge einer Gewebeschädigung auftritt, und dass die Schmerzstärke mit der Größe der Schädigung korreliert. Schmerzen sind eine subjektive Empfindung, deren Validierung eine Herausforderung darstellen kann.

Schmerz wird auf vielen neuronalen Ebenen bearbeitet und beantwortet. Diese sollen hier zum besseren Verständnis kurz umrissen werden. Der Schmerz wird zunächst als Empfindung aus der Peripherie über die Nervenbahnen zum Hinterhorn des Rückenmarks geleitet. Dort erfolgt die Umschaltung vom ersten auf das zweite Neuron und die Weiterleitung über den Thalamus zum somatosensorischen Kortex zur topographischen Einordnung des Schmerzes. Die Schmerzstärke wird wiederum durch andere Hirnareale moduliert, wie der Amygdala, dem Hippocampus, dem Gyrus cinguli und dem Präfrontalkortex; diese sind ebenso die wichtigsten Bestandteile der zentralen Stressverarbeitung. Dies bedeutet, dass auch der Schmerz einer emotionalen und kognitiven Bewertung unter Einbezug früherer Schmerzerfahrung und unter Einbezug des erlernten Stressumgangs unterliegt. Das Limbische System schafft dabei eine Verknüpfung zwischen Wahrnehmung, Gedächtnis und Emotionen. Hierbei wird der Schmerz in den allgemeinen "inneren" Zustand integriert, und aus dieser Komplexleistung diverser Hirnstrukturen und Bewertungssysteme entsteht die empfundene Schmerzintensität. Die längerfristige Ausschüttung des Stresshormons Cortisol beeinflusst die absteigenden hemmenden Schmerzbahnen und führt zu einer gesteigerten Empfindlichkeit auf Rückenmarksebene, zu einer erhöhten Sensibilität des vegetativen Nervensystems sowie zu einer gesteigerten Rückkopplung auf Ebene der Amygdala und somit insgesamt zu einer weiteren Steigerung der Ausschüttung von Stresshormonen und sensibilisiert die Rezeptoren für diese (sog. Wind Up). Diese multiplen Querverknüpfungen werden durch frühere Schmerzerfahrungen kognitiv und emotional moduliert. Schmerz kann so auch als Folge einer psychosozialen Belastungssituation auftreten oder reaktiviert werden, ohne dass eine Gewebeschädigung vorliegt. In diesem Zusammenhang wurden bereits in der frühen Kindheit einwirkende Faktoren als bedeutsam für die spätere Stressvulnerabilität und damit Schmerzempfindung festgestellt.

Hinweis: Risikofaktoren bedeuten keine Determinierung, sondern beschreiben statistische Häufungen und müssen immer individuell eingeordnet werden!

Risikofaktoren für die Stressvulnerabilität:

• niedriger sozioökonomischer Status
• schlechte Schulbildung der Eltern
• Arbeitslosigkeit in der Familie
• Kriminalität oder Dissozialität eines Elternteils
• chronische Disharmonie in der Familie
• unsicheres Bindungsverhalten in der kleinkindlichen Prägungsphase
• schwere körperliche Erkrankung der Eltern oder Geschwister
• Verlust der Mutter
• sexueller Missbrauch
• anhaltende Auseinandersetzungen infolge von Trennung oder Scheidung
• chronische Erkrankungen oder Operationen in der Kindheit
  
  

Schutzfaktoren für die Stressvulnerabilität:

• dauerhaft gute Beziehung zu einer Bezugsperson
• kompensatorische Elternbeziehungen
• sicheres Bindungsverhalten
• Entlastung der Eltern
• gutes Ersatzmilieu nach frühem Mutterverlust
• Intelligenz und soziale Förderung
• bewusstes, aktives und kontaktfreudiges Temperament
• positive Lebenseinstellung
• hohe Selbstwirksamkeitserwartung
• internale Kontrollüberzeugungen
  
  

Beim chronischen Schmerz ist es vor allem von Bedeutung, ihn in seinen komplexen neurobiologischen Dimensionen zu verstehen. Diese betreffen verschiedene Ebenen: der Nozizeption, der Kognition, der Emotion sowie des Verhaltens.

Ebene der Nozizeption
Ein anhaltender nozizeptiver Input führt zu einer Veränderung des schmerzleitenden Systems auf allen Ebenen. Es kommt zu einer vermehrten Expression von schmerzempfangenden und schmerzleitenden Neuronen, bzw. deren Rezeptoren.

Ebene der Kognition
Schmerzen führen zu einer dysfunktionalen Schmerz- und Stressverarbeitung. Es kommt zu einer starken Fokussierung auf den Schmerz und zu dem Gedanken, dass nur ein vollständiges Verschwinden des Schmerzes wieder zu Lebensqualität führen kann.

Ebene der Emotion
Das Gefühl der fehlenden Kontrolle des Schmerzes führt zu Hilf- und Hoffnungslosigkeit.

Ebene des Verhaltens
Es gibt verschiedene pathologische Verhaltensweisen, welche einen Teufelskreis mit den Schmerzen bilden:

• sekundärer Krankheitsgewinn
• Inanspruchnahme des Gesundheitssystems als volle Tagesplanung
• Vermeiden von Bewegung und damit Dekonditionierung
  
  

Am Ende stehen dann das neurobiologische Ineinandergreifen und Verstehen dieser Dimensionen, welches anschaulich am Avoidance-Endurance-Modell erklärt wird.

Das Avoidance-Endurance-Modell beschreibt zentrale psychologische Mechanismen, die zur Entstehung und Aufrechterhaltung chronischer Schmerzen beitragen. Ausgangspunkt ist die Beobachtung, dass Schmerz nicht allein durch physiologische Schädigungen erklärt werden kann, sondern wesentlich durch kognitive, emotionale und verhaltensbezogene Reaktionen beeinflusst wird.

Avoidance (Vermeidungsverhalten): Personen mit schmerzbezogenen Ängsten neigen dazu, körperliche Aktivität und Belastungen konsequent zu vermeiden. Kurzfristig kann dies eine Schmerzlinderung bewirken, langfristig führt die Inaktivität jedoch zu muskulären Dysbalancen, Funktionsverlust, sozialem Rückzug und einer Verstärkung der Schmerzwahrnehmung.

Endurance (Überlastungsverhalten): Andere Betroffene reagieren entgegengesetzt, indem sie trotz Schmerzen dauerhaft hohe Aktivität aufrechterhalten und Warnsignale des Körpers ignorieren. Diese Form des "Durchhaltens" kann zu Überlastungen, erschöpfungsbedingten Dekompensationen und einer Chronifizierung beitragen.

Beide Verhaltensmuster können in eine Chronifizierungsschleife münden, die mit sekundären psychischen und sozialen Beeinträchtigungen (z. B. depressive Symptome, Angststörungen, eingeschränkte Teilhabe) verbunden ist. Für die sozialmedizinische Begutachtung verdeutlicht das Modell, dass bei chronischen Schmerzen nicht nur strukturelle oder funktionelle Befunde, sondern auch schmerzbezogene Einstellungen, Emotionen und Verhaltensstrategien zu berücksichtigen sind. Eine differenzierte Betrachtung dieser Faktoren unterstützt das Verständnis individueller Verläufe und ist bedeutsam für die Beurteilung der Teilhabe- und Erwerbsfähigkeit. Zudem haben chronische Schmerzen oft eine erhebliche iatrogene Komponente, die zu einer weiteren Schmerzchronifizierung beitragen kann: "Wenn man mir nicht glaubt, wie schlecht es mir geht, muss ich eben noch mehr betonen, wie krank ich bin."

Einteilung chronischer Schmerzen

In Anlehnung an die aktuelle Leitlinie für die ärztliche Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen erfolgt die Einteilung aus gutachterlicher Sicht in drei Hauptgruppen:

• Durch Gewebeschädigung bedingter Schmerz, dieser wird nochmals unterteilt in
  • "übliche Schmerzen" (z.B.: Arthrose, Nervenläsion)
  • "außergewöhnliche Schmerzen" (z.B.: Komplexes regionales Schmerzsyndrom, Phantomschmerz)
• Schmerz durch Gewebeschädigung mit psychischer Komorbidität
• Schmerz als Leitsymptom einer psychischen Erkrankung

Placebo- und Nocebo-Effekte im Kontext chronischer Schmerzen

Placebo- und Nocebo-Effekte stellen bedeutsame biopsychosoziale Phänomene dar, die insbesondere bei chronischen Schmerzsyndromen eine wesentliche Rolle spielen. Unter Placebo-Effekten werden positive Veränderungen von Symptomen verstanden, die nicht auf eine spezifische pharmakologische oder physiotherapeutische Intervention zurückzuführen sind, sondern durch Erwartungshaltungen, Konditionierungsprozesse und die therapeutische Interaktion vermittelt werden. Nocebo-Effekte bezeichnen demgegenüber symptomverstärkende oder unerwünschte Wirkungen, die durch negative Erwartungen, Befürchtungen oder ungünstige Kommunikationsprozesse entstehen.

Neurobiologisch lassen sich Placebo- und Nocebo-Effekte u. a. durch Veränderungen in Schmerzverarbeitungsnetzwerken erklären. Funktionelle Bildgebungsstudien belegen, dass Placebo-Analgesie mit einer Aktivierung des endogenen opioidergen und dopaminergen Systems einhergeht, während Nocebo-Hyperalgesie durch Aktivierung von Angstnetzwerken und pro-nocizeptiven Neurotransmittern (z. B. Cholezystokinin) vermittelt wird.

Bei Patienten mit chronischen Schmerzsyndromen sind Placebo- und Nocebo-Effekte besonders bedeutsam, da die Symptomatik stark durch Erwartungshaltungen, Krankheitsüberzeugungen und die therapeutische Beziehung moduliert wird. Positive Erwartungshaltungen können die Schmerzwahrnehmung, die Funktionsfähigkeit und die Lebensqualität verbessern. Negative Erwartungen oder ungünstige ärztliche Kommunikation hingegen können zur Verstärkung von Schmerz, funktionellen Einschränkungen und Therapieresistenz beitragen.

Für die sozialmedizinische Begutachtung ergeben sich folgende Implikationen:

1. Differenzierung von Symptomwahrnehmung und objektivierbaren Befunden: Placebo- und Nocebo-Effekte verdeutlichen, dass die subjektive Schmerzintensität nicht ausschließlich durch somatische Schädigungen erklärbar ist, sondern durch psychologische und soziale Faktoren wesentlich mitbestimmt wird.
2. Bewertung der Therapieverläufe: Ein scheinbar fehlendes Ansprechen oder paradoxe Symptomverstärkung können auch Ausdruck von Nocebo-Effekten sein. Dies muss bei der Einschätzung von Behandlungseffektivität berücksichtigt werden.
3. Kommunikation und Gutachterrolle: Auch die Interaktion im Begutachtungsprozess kann Placebo- oder Nocebo-Effekte auslösen. Eine sachlich-neutrale, wertschätzende Kommunikation reduziert das Risiko von Nocebo-induzierten Symptomverstärkungen und trägt zur Validität der Begutachtung bei.

 

 
 

Anamnese

Die biopsychosoziale Anamnese unter Berücksichtigung der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) (Kapitel ICF) ist in der Begutachtung der chronischen Schmerzen das wichtigste diagnostische Mittel. Besonderer Fokus liegt dabei auf den Beeinträchtigungen im täglichen Leben und der sozialen Partizipation. Zunächst sollte den Betroffenen Raum gegeben werden, den Grund des Kommens und der individuellen Schmerzen darzustellen. Dann folgen in einem strukturierten Gespräch, angelehnt an die Leitlinie für die ärztliche Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen, die unten aufgeführten Anamnesepunkte. Zum Abschluss sollte in jedem Falle nachgefragt und entsprechend dokumentiert werden, ob alle Symptome und Krankheiten in ihrer Entstehung und Stärke komplett erfasst wurden oder ob noch etwas vergessen wurde. Subjektive Krankheitsvorstellungen sind dabei für das Verständnis der individuellen Situation von großer Bedeutung und damit auch für die sozialmedizinische Prognose.

Die Allgemeine Anamnese

• Weitere derzeitige körperliche und psychische Erkrankungen und deren Verlauf
• Erhebung einer biographischen Anamnese mit möglichen Belastungsfaktoren

Die spezielle Schmerzanamnese und Anamnese der Einschränkungen von Aktivität und Partizipation

• Lokalisation des Punctum maximum des Schmerzes und dessen Intensität (Ist der Schmerz nur unscharf lokalisierbar, deutet dies auf eine erhebliche Chronifizierung und einen zentralnervösen Schwerpunkt hin, nicht auf fehlenden Leidensdruck)
• Topographische Ausbreitung der Schmerzen und die dabei bestehende Intensität
• Häufigkeit und Dauer der Schmerzen
• Tageszeitlicher/ Saisonaler / Insgesamter Verlauf der Schmerzen (Schmerzspitzen und -täler, Beginn und Entwicklung)
• Charakter und Qualität der Schmerzen (stechend, brennend, pochend, spitz, stumpf, drückend – neuropathischer Schmerz?)
• Erfragen, ob ein Schmerztagebuchs geführt wird
• Erfragen eines eventuellen Unfallereignisses oder sonstiger subjektiver Auslöser
• Wie ist das aktuelle Verhalten bei Schmerzen und wie war es in der Vergangenheit?
• Biografische Schmerzerfahrung (körperliche Misshandlung, emotionale Vernachlässigung, chronische familiäre Disharmonie, mehrfache postoperative Schmerzsituationen, Schmerzmodell bei wichtigen Bezugspersonen)
• Erfragung weiterer aktueller körperlicher oder psychischer Erkrankungen, ggf. Wechselwirkung zwischen psychischer Störung und somatischen Erkrankungen
• Leidensdruck / subjektive Beeinträchtigung
• Krankheitserleben / subjektives Krankheitskonzept
• Fähigkeit zur Krankheitsbewältigung (Selbstwirksamkeitserleben, Veränderungsmotivation, sekundärer Krankheitsgewinn)

Behandlungsanamnese

• aktuelle Medikation und bisher erfolgte Medikation (genaue Nachfrage nach Art der Einnahme, Art der Wirkung, Dauer der Wirkung und Nebenwirkungen)
• Im Rahmen der Evaluation der Pharmakotherapie ist die Dauer der Einnahme, die Dosierung der Medikamente und das ärztliche bzw. selbstständige Absetzen der Medikamente zu hinterfragen. Dies gilt sowohl für die Analgetika als auch für Co-Analgetika.
• Dauer, Intensität und Ergebnisse bisheriger (auch eigeninitiierter) Behandlungsmaßnahmen
• Häufigkeit und Regelmäßigkeit von Arztbesuchen
• Häufigkeit und Regelmäßigkeit von Besuchen bei nicht-ärztlichen Behandlern
• Welche Behandlungen waren erfolgreich, welche nicht?
• Welche selbst initiierten Therapien wurden versucht (auch frei verkäufliche Medikamente)
• Hypothesen der Betroffenen über erfolgreiche und gescheiterte Behandlungen
• Art und Intensität von Physiotherapie / Ergotherapie
• Bewältigungsstrategien bei Schmerz und / oder Stress
• subjektives Erleben und Ergebnisse psychosomatischer / psychotherapeutischer und rehabilitativer Behandlungen
• symptomverstärkende und -unterhaltende ärztliche Maßnahmen

Arbeits- und Sozialanamnese

• Schulbildung, erreichter Schulabschluss, erreichte Qualifikationen
• bisherige Tätigkeiten / Wechsel der Tätigkeiten / aktuelle Tätigkeit
• Brüche in der Sozialanamnese, Lücken im Lebenslauf (z. B. durch eine schamhaft verschwiegene Suchterkrankung)
• Beschreibung der aktuellen privaten Situation und deren Entwicklung unter der Chronifizierung des Schmerzes (Partner, Kinder, Eltern, Familie und Freunde)
• aktuelle Qualität der Partnerbeziehung (Wie reagiert der/die Partner/ Partnerin auf Schmerzen? Was kann der/die Partner/ Partnerin Hilfreiches tun? Sind Körperberührungen weiterhin möglich?)
• Welche sozialen Kontakte bestehen außerhalb der Familie (soziale Unterstützung, sozialer Rückzug)?
• Welche Stressfaktoren und Belastungen bestehen im familiären Umfeld (finanziell, pflegebedürftige Angehörige, Wohnsituation)?
• Beschreibung eines typischen Tagesablaufes mit Möglichkeiten von Haushaltsaktivitäten, Mobilität, Hobbys, Sport, Vereine, Haustiere
• Arbeitsplatzbeschreibung:
  • konkrete Beschreibung des Arbeitsplatzes, der Arbeitsinhalte und -atmosphäre
  • Schilderung eines üblichen Tagesablaufes (Weg zur Arbeit, bei der Arbeit)
  • Kontakthäufigkeit zu Kolleginnen / Kollegen, Kundinnen / Kunden
  • Handlungsspielraum / Verantwortungsspielraum auf der Arbeit

In diesem Bereich muss immer eine konkrete Nachfrage, Konsistenz- und Authentizitätsprüfung erfolgen. Dies sollte immer möglichst neutral und ohne direkte Wertung geschehen.

Selbsteinschätzung der Leistungsfähigkeit

• Einschätzung des positiven Leistungsbildes mit entsprechender Begründung.
• Einschätzung des negativen Leistungsbildes mit entsprechender Begründung.
• Wie wird der Status der eigenen Leistungsfähigkeit durch die zu begutachtende Person selbst begründet?
• Welche positiven und negativen Veränderungen des aktuellen Leistungsbildes hält die zu begutachtende Person aktuell für möglich?
• Wie reagiert die zu begutachtende Person auf Vorschläge zur Durchführung von Tätigkeiten mit geringerer körperlicher Belastung?

Fremdanamnese

• Unbedingte Voraussetzung ist die Zustimmung der begutachteten
• Bei der chronischen Schmerzerkrankung kann die Erhebung einer Fremdanamnese bei engen Familienangehörigen (zum Beispiel Lebenspartner, Kind, andere Verwandte) oder wichtigen Bezugspersonen aus dem Freundeskreis hilfreich sein, sofern sich im Rahmen der Begutachtung die Möglichkeit dazu ergibt.
• Wichtig ist eine deutliche Darstellung/Differenzierung von fremdanamnestisch und eigenanamnestischen Angaben

Kontextfaktoren

Die Erhebung von Kontextfaktoren mit Einfluss die Prognose im Hinblick auf eine Chronifizierung von Schmerzen haben können, sind besonders zu berücksichtigen. Laut Leitlinie für die ärztliche Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen (Widder et al. 2012) sind das folgende:

Umweltbezogene Faktoren
Arbeitsplatzbezogen	geringe Arbeitsplatzzufriedenheit anhaltende Schwerarbeit unergonomische Arbeitsplatzgestaltung monotone Tätigkeiten geringe berufliche Qualifikation niedriges Einkommen Konflikte mit Vorgesetzten Kränkungserlebnisse durch Arbeitskolleg*innen, eine subjektiv erlebtes Mobbinggefühl ist immer detailliert zu explorieren und anhand der Gesamtanamnese einzuordnen Verlust des Arbeitsplatzes Geringe Autonomie in der Gestaltung der Tätigkeit
Familiär	psychische Stressoren im familiären Umfeld Überprotektion durch Familienmitglieder
Iatrogen	mangelnde ärztliche Deeskalation bei ängstlichen bzw. katastrophisierenden Menschen Somatisierung und Angstförderung durch katastrophisierende ärztliche Beratung fehlende oder inadäquate Medikation in der Akutphase Förderung regressiver Therapiekonzepte lange, unreflektierte Krankschreibung übertriebener Einsatz diagnostischer Maßnahmen Überschätzen unspezifischer somatischer Befunde Unterschätzen psychiatrischer Komorbidität fehlende Beachtung psychosozialer Belastungsfaktoren Präferenz und fehlerhafte Indikationsstellung invasiver und / oder suchtfördernder Therapien inadäquate Therapie im weiteren Verlauf

Personbezogene Faktoren
Soziodemographisch	Alter weibliches Geschlecht niedriges Bildungsniveau niedriger Sozialstatus
Somatisch	genetische Disposition prädisponierende körperliche Erkrankungen Einwirkungsdauer biomechanischer Stressoren
Psychosozial	maladaptive kognitiv-affektive Krankheitsverarbeitung (Katastrophisieren, Hilf-, Hoffnungslosigkeit) biografische Belastungen psychische Komorbiditäten (Somatisierungsstörung, Angsterkrankung, depressive Störungen) Angst und angstbedingtes Vermeidungsverhalten Kompensationsansprüche

 

 

Diagnostische Maßnahmen

Klinischer Untersuchungsbefund

Bei der Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen sollte immer eine körperliche Untersuchung erfolgen, um zum einen Läsionen, Funktions- und Belastungseinschränkungen zu objektivieren und zum anderen die Gelegenheit zu nutzen, einen Beitrag zur Differenzierung von somato-psychischen Wechselwirkungen, Aggravation und Simulation zu gewinnen. Die körperliche Untersuchung kann maßgeblich zur Beurteilung der Ausdauer, Compliance und Konzentration beitragen.

Bei der Untersuchung sollte zunächst eine orientierende Ganzkörperuntersuchung erfolgen, um in der Folge die schmerzbezogene Lokalisation und Funktion zu befunden. Ein wesentlicher Bestandteil sind Beobachtungen in Bezug auf Bewegungsabläufe und Verhalten während der klinischen Untersuchung.

 Allgemeiner körperlicher Untersuchungsbefund

U. a. auch

• Größe / Gewicht
• Blutdruck / Puls
• orientierende Prüfung von Hör- und Sehvermögen
• Beschreibung der Bewegungsabläufe
• Umfangsmessung der Extremitäten
• äußerliche körperliche Veränderungen (Körperpflege)
• Händigkeit
• Hautbeschaffenheit

Fachspezifischer Untersuchungsbefund

Abhängig von der Schmerzlokalisation erfolgt hier die Untersuchung der entsprechenden Körperregion. Gegebenenfalls können apparative oder laborchemische Zusatzbefunde notwendig sein. Bei einigen Schmerzsyndromen stehen spezielle Untersuchungsbögen zur Verfügung:

• Fibromyalgie
• Polyarthrose
• muskuläre Systemerkrankung
• CRPS

Der psychische Querschnittbefund bei der Begutachtung chronischer Schmerzen

Der psychische Befund bei der Schmerz-Begutachtung setzt sich aus zwei Komponenten zusammen:

• subjektive Selbstbeschreibung der begutachteten Person
• objektive klinische Beobachtung und Beschreibung der Gutachterin / des Gutachters
  
  

Die subjektive Selbstbeschreibung der begutachteten Person darf nicht unreflektiert übernommen werden. So muss in der Formulierung des Gutachtens darauf geachtet werden, welche Äußerungen von der begutachteten Person selbst stammen und welche einen objektivierbaren Befund beinhalten. Die Angaben aus der Selbstbeschreibung müssen immer wieder auf Plausibilität geprüft und in Beziehung zum eigenen klinischen Eindruck gesetzt werden. Im Rahmen einer möglichst objektiven klinischen Begutachtung der begutachteten Person werden nicht nur sachliche Informationen gewonnen, sondern auch das Verhalten beobachtet und in die sozialmedizinische Beurteilung einbezogen. Hierzu gehören zum Beispiel folgende Aspekte:

• Wahrnehmung der begutachteten Person durch die Gutachterin / den Gutachter
• Persönlichkeitsaspekte der begutachteten Person
• situatives Verhalten
• Möglichkeiten der Krankheitsbewältigung
• geschilderte Beziehungen zu anderen Menschen
• Ressourcen
• emotionale Schwingungsfähigkeit
• Mimik und Gestik
• Verhalten während der körperlichen Untersuchung
• Verhalten während testpsychologischer Untersuchungen
  
  

Ein Teil des psychopathologischen Befundes wird somit "nebenher" erhoben und vermittelt den ersten Eindruck des allgemeinen psychischen Zustands. Im Anschluss werden in einem strukturierten Anamnesegespräch typische Symptome abgefragt und Informationen ergänzt:

• äußeres Erscheinungsbild
• Beziehung und Bindung zur Gutachterin / zum Gutachter
• Selbstwahrnehmung
• Fremdwahrnehmung
• Diskrepanz zwischen Selbst- und Fremdwahrnehmung
• Diskrepanz zwischen getätigten und zu erwartenden Äußerungen
• Einsichts- und Urteilsfähigkeit
• Introspektionsfähigkeit
• Konstanz der Symptome während des Untersuchungszeitraums und in Bezug zur geschilderten Anamnese
• Konsistenz der Symptome unter Einbezug körperlicher Befunde und anamnestischer Angaben
• Stress-Vulnerabilität
• Konfliktbewältigungsstrategien
• Ressourcen
• Überforderung
• Altruismus
• Schonverhalten
• Dissimulation
• Leugnung

Apparative Diagnostik

• Laborparameter
  • abhängig von der Grunderkrankung
  • Medikamentenspiegel

• Bildgebende Diagnostik, soweit erforderlich. Allerdings ist diese wenig geeignet, um das individuelle Ausmaß chronischer Schmerzen abzubilden. Für die Einschätzung einer Gewebeschädigung bleibt sie jedoch vorteilhaft.

Psychometrische Verfahren bei der Schmerzbegutachtung

Zur Unterstützung der Konsistenzprüfung der Aussagen der begutachteten Person nehmen psychometrische Verfahren bei der Beurteilung chronischer Schmerzen einen wichtigen Stellenwert ein. Während der psychometrischen Testung nimmt die Gutachterin / der Gutachter eine beobachtende Rolle ein und dokumentiert die gewonnenen Eindrücke, die während der Testung gewonnen wurden.

Die Testverfahren können in 3 Gruppen eingeteilt werden:

• Fragebögen
• Leistungstests
• Interviews

Psychometrische Verfahren sind eine Ergänzung der Anamnese und nicht deren Ersatz.

Darüber hinaus sollte bedacht werden, dass diese Tests vor allem eine Screening-Funktion haben und bei auffälligen Ergebnissen durch gezielte Exploration oder strukturierte Interviews abgesichert werden müssen. Bei noch offenen fachfremden Fragestellungen ist das Erfordernis einer entsprechenden fachspezifischen Begutachtung zu prüfen. Bei der Vielzahl der Verfahren muss die Auswahl des Testverfahrens zum Gutachtenauftrag passen, sich aber auch nach der eigenen Möglichkeit der Anwendbarkeit und Interpretation richten.

Des Weiteren dürfen Beschwerdeschilderungen in einem Selbstbeurteilungsfragebogen nicht als Nachweis bestehender Symptome verstanden werden, denn negative Antwortverzerrungen sind möglich. Viele Systemfragebögen sind selbst für Laien gut durchschaubar, damit könnten die Ergebnisse bei mangelhafter Kooperation verändert werden. Dies begründet sich aus psychischen Störungen, absichtlichen Falschaussagen oder einer reduzierten Anstrengungsbereitschaft. Daraus resultiert ein besonders hoher Stellenwert der Beschwerdevalidierung in der Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen. Auf diesen wird in einem späteren Kapitel gesondert eingegangen.

Schmerzskalen

Zur Erfassung der Schmerzstärke stehen drei Skalen zur Verfügung. Die Endpunkte sind dabei immer "kein Schmerz" und "maximal vorstellbarer Schmerz":

• Visuelle Analogskala (VAS)

• Numerische Analogskala (NRS)

• Verbale Ratingskala (VRS)

Im Verlauf der Begutachtung sollte die Frage nach der Einordnung der Schmerzen mehrfach gestellt werden. Dies nicht nur in Bezug auf aktuelle Schmerzen, sondern auch auf durchschnittliche Schmerzen in der Vergangenheit sowie Schmerzspitzen- und -täler.

Schmerztagebücher

Für die Evaluation chronischer Schmerzen liegen Vordrucke aus diversen Quellen vor. Manche fokussieren dabei die Medikamenteneinnahme, andere sind eher klinisch oder psychotherapeutisch orientiert. Schmerztagebücher verbleiben die optimale Quelle, um den Verlauf des Schmerzerlebens nachzuvollziehen. Die Informationen aus dem Schmerztagebuch sollten mit dem berichteten Tagesablauf auf Konsistenz verglichen werden.

Inhalt von Schmerztagebüchern:

• Schmerzstärke

• Schmerzdauer

• Begleitsymptome

• schmerzmodulierende Umstände

• schmerzmodulierende Aktivitäten

• Körperempfindung

• emotionales Erleben

• Kognition

• Verhalten
  
  

In routinierten Schmerzambulanzen werden Schmerztagebücher und Schmerzfragebögen meist zusammen mit der Einladung zur Begutachtung verschickt.

Der Deutsche Schmerzfragebogen

Der Deutsche Schmerzfragebogen (DSF) ist ein Selbstauskunftsbogen. Mit diesem Bogen werden alle schmerzrelevanten Aspekte abgefragt. Die durchschnittliche Bearbeitungszeit beträgt etwa eine Stunde. Es werden sowohl körperliche Befunde als auch psychische und soziale Faktoren abgefragt. Der Fragebogen ist ein standardisierter Fragenkatalog und bietet eine Grundlage für weitere Untersuchungen.

Eine Musterversion und ein Handbuch stehen als Download auf der Internetseite der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V. zur Verfügung.

Schmerzbeschreibungsliste (SBL)

Die Schmerzbeschreibungsliste beinhaltet zwölf Items, wovon vier das affektive Schmerzempfinden und acht das sensorische Schmerzempfinden erfassen. Es gibt eine vierstufige Antwortskala, wobei nur die Antworten der affektiven Schmerzbeschreibung addiert werden.

Schmerzgraduierung nach von Korff

Hierbei wird die subjektive Aktivität und Beeinträchtigung abhängig von der Schmerzstärke beschrieben und es folgt daraus ein einfach zu berechnender Chronifizierungsgrad, für die es Korrelationen zwischen schmerzbezogenen körperlichen sowie psychologische Belastungen, psychosozialem Risikoprofil und der Prognose in Bezug auf die Erwerbsfähigkeit gibt.

Marburger Fragebogen zum habituellen Wohlbefinden

Dieser Fragebogen misst mit sieben Items das positive Wohlbefinden, welches sich in stabilen Persönlichkeitseigenschaften zeigt. Die Zustimmung erfolgt in sechs Stufen. Die Auswertung ergibt sich aus der Summe der Zustimmungen.

Depression-Angst-Stress-Score (DASS)

Dieser Fragebogen beinhaltet einundzwanzig Items. Davon erfassen ein Drittel der Fragen Depressivität, ein weiteres Drittel Angst und das letzte Drittel Stressbelastung. Die Beantwortung erfolgt in einer vierstufigen Skala, wobei die Ergebnisse am Ende addiert werden.

Gesundheitsbezogene Lebensqualität SF-12

Mit zwölf Items wird die psychische und körperliche Lebensqualität gemessen. Zur Auswertung wird ein Computerprogramm benötigt.

Hospital Anxiety and Depression Scale - Deutsche Version (HADS-D)

Dieser Test untersucht mit jeweils sieben Items Depressivität und Angst. In der Auswertung wird wieder eine Summe gebildet, wobei Werte über acht als auffällig gelten.

Pain Diability Index (PDI)

Dieser Test ermöglicht eine Messung der subjektiv schmerzbedingten Beeinträchtigung in sieben verschiedenen Lebensbereichen:

• Familie und häusliche Verpflichtung

• Erholung

• soziale Aktivitäten

• Beruf

• Sexualleben

• Selbstversorgung

• lebensnotwendige Tätigkeiten
  
  

Die Einschätzung reicht von null (keine Beeinträchtigung) bis zehn (völlige Beeinträchtigung).

Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung (FESV)

Dieser Test misst mit vierundzwanzig Items die Schmerzbewältigung, dabei erfolgt eine Unterteilung in Kognition und Verhalten. Die Antworten erfolgen wieder in sechs Abstufungen, welche zur Auswertung summiert werden.

 
 

Therapieoptionen

Zur optimierten Therapie des chronischen Schmerzsyndroms sollte man sich zunächst über verschiedene Aspekte im Klaren sein:

1. Handelt es sich um einen Schmerz, bei dem ein nozizeptiver Reiz für die Wahrnehmung der Schmerzen ursächlich ist?
   • Indikation für ein Analgetikum gegeben
     
     
2. Welche Mechanismen werden für die Entstehung des Schmerzes vermutet - ggf. Neuropathische Schmerzen?
   • Indikation für Co-Analgetika
     
     
3. Gibt es für den Einsatz von Analgetika und Co-Analgetika bei der vorliegenden Diagnose eine Evidenz im Sinne einer Leitlinie oder einer Konsensusvereinbarung?
   • Hinterfragen einer medikamentösen Therapie
     
     
4. Welche Medikamente sind gemäß ihrer korrekten Dosierung und Aufsättigungszeit bisher eingesetzt worden?
   • Abwägen, welches Medikament Sinn macht.
   • Waren Therapieversager richtig dosiert und aufgesättigt?
   • Lag ein Opioid assoziierter chronischer Schmerz vor?
     
     
5. Welche Nebenwirkungen sind bisher aufgetreten?
   • komplementäre Behandlung gegen Obstipation, Übelkeit, Schlafstörungen
     
     
6. Liegt eine Nervenkompression vor?
   • Kortikosteroide
     
     
7. Sollte in der Anamneseerhebung das Fehlen adäquater Therapiemaßnahmen auffallen, kann dies zum einen auf eine geringe Therapiemotivation der Betroffenen hinweisen, aber auch auf ärztlich fehlgeleitete somatisch fixierte Therapieansätze.

Medikamentöse Behandlung

Bei der Behandlung von schweren akuten Schmerzen oder Tumorschmerzen bleibt die Opioidtherapie zweifelsfrei etabliert und angemessen. Der Einsatz von Opiaten bei chronischen Schmerzen wird in den letzten Jahren jedoch zunehmend kritischer betrachtet, dabei geht der Denkprozess hin zu einer restriktiven streng indizierten Opiattherapie.

Diese Neubewertung der Situation hat sich allerdings noch nicht flächendeckend durchgesetzt, sodass in der gutachterlichen Beurteilung auch eine Abhängigkeitssymptomatik exploriert werden muss.

 

Tabelle: Opioidtherapie bei Nicht-tumorbedingten Schmerzen

1. Belegte Wirksamkeit	2. Individueller Therapieversuch	3. Nicht empfohlen / keine Wirksamkeit
diabetische Polyneuropathie	chronische Schmerzen bei Osteoporose	primäre Kopfschmerzen
evtl. andere neuropathische Schmerzen (Postzosterneuralgie, Radikulopathien)	chronische postoperative Schmerzen	funktionelle Störungen (z. B. Reizdarm, Fibromyalgiesyndrom)
Arthroseschmerzen - chronischer Rückenschmerz	chronische Ischämieschmerzen der Extremitäten	Schmerzen als Symptom von primär psychiatrischen bzw. affektiven Erkrankungen
	chronische Weichteilschmerzen bzw. Kontrakturen	chronische Pankereatitis
	komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)	chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
Quelle: Opioide bei nichttumorbedingten Schmerzen, https://www.akdae.de, eigene Darstellung

Merke: Beim chronischen Rückenschmerz ist nach der NVL allenfalls ein zeitlich begrenzter Therapieversuch gerechtfertigt.

Tabelle: Nicht-Opioid-Analgetika

Substanz	HWZ (h)	Dosierung pro Tag	Besonderheiten
Paracetamol	1,5-2,5	3-4  x 500-1.000 mg	Da es freiverkäuflich ist, immer nachfragen; es ist das häufigste nicht angegebene Schmerzmittel. Hepatotoxisch.
Metamizol (Novalgin)	2-4	4 x 500-1.000 mg	Seltene, u.U. aber gravierende Risiken sind Anaphylaxie und Agranulozytose
ASS (Aspirin)	2,5-4	3 x 500-1.000 mg	Kurzzeittherapie Einschränkung der GFR Magenschleimhautprotektion ist erforderlich Thrombozytenaggregation wird gehemmt
Ibuprofen	1,5-2,5	3 x 400-800 mg
Diclofenac	1-2	2-3 x 50-150 mg
Naproxen	13-15	2 x 200 -500 mg (max. 1.000 mg/d)
Celecoxib	11	1-2 x 200-400 mg
Etoricoxib (Arcoxia)	15-22	1 x 60-90 mg (kurzfristig auch 120 mg möglich)
(HWZ=Halbwertszeit; ASS= Acetylsalicylsäure; GFR= Glomeruläre Filtrationsrate)
Quelle:

Opioide

Trotz aller Kontroversen sind Opioide die analgetisch wirksamsten Substanzen. Sie zeigen bei der Mehrzahl somatisch bedingter Schmerzdiagnosen gute Wirkung und ihre Risiken lassen sich durch den korrekten Einsatz minimieren. Es gilt, folgende Grundsätze zu beachten:

• Die Analgetika müssen in adäquater Dosis verordnet sein. Bei unzureichender Wirkung soll das Analgetikum (wenn möglich) höher dosiert oder durch ein potenteres ersetzt werden.
• Ist ein Analgetikum trotz adäquater Dosierung nicht wirksam, muss es abgesetzt werden.
• Für jedes Analgetikum ist die geringste Dosis anzustreben, bei der noch die optimale Wirkung erzielt wird.
• Stufe 2 und Stufe 3 Opioide schwächen durch Besetzung der Opioidrezeptoren gegenseitig ihre Wirkung und sollen nicht kombiniert werden.
• Bei gleicher analgetischer Wirkung mehrerer Substanzen, muss die mit dem geringsten Nebenwirkungsprofil / der besten Verträglichkeit gewählt werden.
• Das primäre Ziel der medikamentösen Therapie ist das Einnahmeintervall so zu wählen, dass dem Schmerz präventiv entgegengewirkt wird.
• Wichtig ist die genaue Einnahme nach Uhrzeit, um das Suchtpotenzial zu minimieren. "Dreimal täglich" bedeutet alle 8 Stunden, da der Tag 24 Stunden hat. Das ist oft weder Verordnern noch Patienten klar und führt zu Wirkungsverlust am Morgen mit dem Impuls, die Dosis zu erhöhen.
• Bei dauerhaften Schmerzen sollten Präparate mit Retard-Wirkung gewählt werden, um beispielsweise die Nachtruhe zu gewähren.
• Nebenwirkungen müssen dokumentiert und konsequent therapiert werden.
• Die Therapie mit Analgetika ist engmaschig zu überwachen und die Indikation immer wieder kritisch zu hinterfragen. Eine Langzeittherapie ist nur indiziert bei primär gutem Ansprechen ohne nicht-tolerable Nebenwirkung. Bei chronischen Schmerzen sollen Opioide in der Regel nicht länger als 6 Monate gegeben werden. Auslassversuche sind notwendig, aber natürlich ausschleichend. Gutes Ansprechen bedeutet Schmerzreduktion auf 50 %, nicht etwa Schmerzfreiheit!
• Bei positiver Suchtanamnese und fragwürdige somatischer Erklärbarkeit der Schmerzen muss eine Opioidtherapie immer interdisziplinär und sehr kritisch hinterfragt werden.

Alle Opioide wirken durch Bindung vor allem an µ- oder ƙ-Opioidrezeptoren im zentralen und peripheren Nervensystem. Sie hemmen die Erregungsübertragung überwiegend präsynaptisch. Außerdem kommt es zu einer Hemmung des limbischen Systems und sie verhindern so die – wie eingangs beschrieben - psychische Verstärkung des Schmerzempfindens. Kortikale Reorganisationsphänomene, welche durch Schmerzen entstanden sind, können in gewissem Umfang durch Opioide rückgängig gemacht werden. Auch bei entzündlich bedingten Schmerzen kommt es zu einer erhöhten Expression von Opioidrezeptoren in der Peripherie, sodass Opioide auch hier wirksam sind. Das Ausmaß der Begleiteffekte durch Opiate hängt von der Dosis und den Nebenerkrankungen der jeweiligen Person ab:

• Opioid-induzierte Hyperalgesie
• Hypo- und Apnoephasen
• kardiovaskuläre Nebenwirkungen
• erhöhtes Sturzrisiko und Frakturrate
• Müdigkeit, Sedierung
• Konzentrationsstörungen
• Übelkeit und Erbrechen, gastrointestinale Dysfunktion
• Blasenentleerungsstörung
• Hormonstörungen (Libidoverlust)
• Juckreiz
• Sehstörungen (Adaptationsstörung durch die Miosis)

Eine Evidenz für die Überlegenheit eines Opioids gegenüber eines anderen besteht nicht. Auch das Risiko von Nebenwirkungen ist weitgehend vergleichbar. Schnell wirksame Opioide sollten bei Menschen mit chronischen Schmerzen nur befristet als überbrückende Maßnahme zur endgültigen Dosisfindung eingesetzt werden. Eine Monotherapie mit kurzwirksamen Opioiden ist bei chronischen Schmerzen ein gravierender Behandlungsfehler. Der gleichzeitige Einsatz von zwei verschiedenen Generika ist nicht zu empfehlen.

 

Tabelle: Übersicht Opioide

Substanz	Wirkdauer retardiert (h)	Dosierung pro Tag (mg)	Besonderheiten
Mittelpotente Opioide
Dihydrocodein Retard	8-12	2-3 x 60-120	Erhöhte Obstipationsneigung
Tramadol retard	8-12	2-3 x 100-200	Häufig Übelkeit Serotoninsyndrom
Tilidin plus Naloxon/retard	8-12	2-3 x 100-200	Ein häufiges von Abhängigkeitserkrankten missbrauchtes Opiat.
Stark wirksame Opioide
Morphin retard	8-12	2-3 x 10-30
Buprenorphin(sublingual)	4-7	3-4 x 0,2-0,4
Hydromorphon retard	8-12	2 x 2-24
Hydromorphon retard (Jurnista)	24	1x 8-64
Oxycodon retard	8-12	2 -3 x 10 – 60	häufiger Missbrauch
Oxycodon und Naloxon	8-12	2 x 10 - 60
Tapentadol retard	8-12	2 x 50- 25	Häufig Mundtrockenheit geringe Missbrauchstendenz
Levomethadon	6-12	2-3 x 10
Fentanyl TTS	12,5-250 µg/h	Wechsel alle 3 Tage	Palliativsituationen vorbehalten
Quelle: Eigene Darstellung, Deutsche Rentenversicherung Bund

Eine Opioidrotation sollte, wenn möglich, immer in einem schmerztherapeutischen Zentrum stattfinden. Die Hälfte der Betroffenen, bei denen eine sinnvolle Indikation zur Opioidrotation vorliegt, profitieren von dieser. Von einer weiteren Opiodrotation profitieren die Betroffenen kaum.

Vorgehen bei Opioidrotation:

• Berechnung der Äquivalenzdosis
• Titration des neuen Opioids (ausgehend von einem Drittel der berechneten Äquivalenzdosis)

Antidepressiva

• Klassische trizyklische Antidepressiva und Thymoleptika sind analgetisch wirksam.
• Reine Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sind schmerztherapeutisch nicht wirksam.
• Der Ansatzpunkt von Antidepressiva ist die zentrale Hemmung aszendierender Schmerzimpulse, und auf Rückenmarksebene eine positive Rückkopplung auf das schmerzhemmende System.
• Die schmerztherapeutische Dosis beträgt meist zwischen 10 % - 50 % der antidepressiv wirksamen Dosis und sollte langsam erhöht werden.
• Zu Beginn der Behandlung kommt es meist zu anticholinergen Nebenwirkungen, orthostatischen Regulationsstörungen und Müdigkeit.
• Der Therapieeffekt tritt verzögert ein, zunächst stehen meist Nebenwirkungen im Vordergrund
• Monotherapie zur prophylaktischen Behandlung der Migräne und diverser anderer Kopfschmerzen.
• Als Monotherapie oder Co-Therapeutikum bei neuropathischen Schmerzen.
• Mögliche Präparate: Amitriptylin, Doxepin, Venlafaxin, Duloxetin, Mirtazapin.

Neuroleptika

• Nur in Ausnahmefällen!
• Anwendung bei opiatbedingter Übelkeit und / oder zur Behandlung von schmerzbedingten Schlafstörungen.
• Akutbehandlung von Agitiertheit.
• Wegen der möglichen Langzeitnebenwirkung "Spätdyskinesie" sollte man nur niedrigpotente Neuroleptika verwenden.
• Die Behandlungsdauer sollte auf maximal sechs Monate begrenzt sein.
• Mögliche Präparate sind: Promethazin, Pipamperon.

Antikonvulsiva

• Antikonvulsiva sind weniger analgetisch wirksam als Antidepressiva, haben aber unterschiedliche Ansatzpunkte im zentralen Nervensystem.
• Relativ geringe Nebenwirkungsrate bei langsam gesteigerter Dosierung.
• Indikation bei chronisch neuropathischen Schmerzen.
• Mögliche Präparate sind: Gabapentin, Pregabalin, selten Carbamazepin.

Clonidin

• Alpha-2 Agonist mit ausgeprägten analgetischen Effekten. Diese beruhen wahrscheinlich auf der Aktivierung hemmender Schmerzbahnen.
• Verstärkt die Wirkung von Opioiden (auch die Nebenwirkungen).
• Off‑Label‑Charakter als Schmerz‑Co‑Therapeutikum
• Cave: Hypotonie und Sedierung

Cannabinoide

• Rezeptoren sind an vielen Strukturen der Schmerzgenerierung und Schmerzkontrolle beteiligt.
• Einige Studien legen aber nahe, dass eher die affektive Wahrnehmung als die Intensität der Schmerzen beeinflusst wird.
• Bisher finden sich inkonsistente Ergebnisse in Bezug auf die Wirksamkeit gegen neuropathische Schmerzen, Tumorschmerzen sowie zentrale Schmerzen.
• Aktuell sind Cannabinoide bei Therapieversagen einen Versuch wert, allerdings zeigen sich eine geringe Responder-Rate und nur mittlere Wirkeffekte.
• Gute Wirkung zeigt sich allerdings bei Spastiken.

Nicht-medikamentöse Behandlung

• Invasive Verfahren
  • Blockadetherapien von Nervenwurzeln
  • Facettengelenkblockaden
  • Sympathikusblockaden
  • Gelenksdenervierung
  • Botulinumtoxin
  • Neuromodulationsverfahren (epidurale Rückenmarkstimulation)
  • Intrathekale Pharmakotherapie
    
    
• Komplementäre Verfahren
  • Spiegeltherapie
  • Qutenza-Therapie
  • Blutegel-Therapie
  • Akupunktur
  • Physiotherapie / Ergotherapie
  • Sporttherapie /Trainingstherapie
  • Yoga
  • Manuelle Therapie
  • Massage
  • Thermo-, Hydro-, Kryotherapie
  • Elektrotherapie
  • Belastungserprobung
  • Heilfasten
  • Schröpfen
  • Qigong und Tai-Chi

Psychologische Therapie

Dem biopsychosozialen Schmerzmodell folgend ist Schmerz eine komplexe und dynamische Sinneswahrnehmung, welche von physiologischen, psychologischen und auch sozialen Faktoren abhängig ist und moduliert wird.

Dabei kann man die Beeinflussung der psychischen Faktoren bei den Betroffenen grob in vier Gruppen unterteilen:

1. Betroffene mit einer Schmerzerkrankung ohne psychische Beeinträchtigung.
2. Betroffene ohne psychische Vorerkrankung, die jedoch infolge der chronischen Schmerzen psychisch belastet sind.
3. Betroffene mit bereits vorbestehender psychischer Komorbidität, welche durch die chronischen Schmerzen reaktiviert oder verstärkt wird.
4. Betroffene mit primär psychiatrischer Erkrankung, bei denen der Schmerz ein nachgeordnetes Problem der psychischen Störung darstellt.

Abhängig von der Gruppe und der Schwere der psychischen Erkrankung sollte in jedem Falle die psychiatrische oder psychologische Konsultation erfolgen.

Hier sollen nur einige Grundzüge der Therapieoptionen genannt werden:

• Entspannungsmethoden (z.B. progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen)
• Biofeedback
• imaginative Verfahren
• Hypnose

Des Weiteren gibt es die Möglichkeit einer speziellen Schmerzpsychotherapie (SSPT). Diese beinhaltet folgende Bausteine:

• Edukation
• verbesserte Selbstwahrnehmung
• Erlernen schmerzreduzierender Bewältigungsstrategien (Coping)
• Modifikation körperlicher Beeinträchtigung
• Modifikation sozialer Beeinträchtigung
• Modifikation schmerzbezogener Kognition
• Modifikation gesundheitsbehindernder Faktoren
• Einbezug von wichtigen Bezugspersonen

Multimodale Schmerztherapie

Die multimodale Schmerztherapie ist eine mindestens siebentägige interdisziplinäre Behandlung der chronischen Schmerzen unter Einbeziehung von mindestens zwei Fachdisziplinen, wovon eine psychiatrisch, psychosomatisch oder psychologisch ausgerichtet sein muss.

Eine wesentliche Voraussetzung ist die Mitarbeit einer Schmerztherapeutin / eines Schmerztherapeuten mit der Zusatzqualifikation spezielle Schmerztherapie. Die Schmerztherapeutin / der Schmerztherapeut definiert dann in interdisziplinärer Zusammenarbeit einen festgelegten Behandlungsplan unter ärztlicher Leitung mit einem therapeutischen Assessment. Im Verlauf sind mindestens einmal wöchentlich interdisziplinäre Teambesprechungen vorgesehen. Die Teilnahme an multimodalen Therapien in der Vorgeschichte kann ein Hinweis auf die Qualität einer Behandlungsmaßnahme sein und gleichzeitig ein Hinweis auf die Motivationslage des Betroffenen sein.

 
 

Krankheitsverlauf und Prognose der Erkrankung

Akute Schmerzen zeigen in der Regel bei verheilenden Körperschäden eine Tendenz zur Besserung. Bei ungünstigen Heilungsverläufen, z.B. bei Wundinfektionen, können Beschwerden aber auch länger persistieren. Stehen sekundäre chronische Schmerzen nicht mit den erhobenen Befunden in Einklang, muss der abweichende Verlauf auf Kontext- und Chronifizierungsfaktoren geprüft werden. In den aktuellen Leitlinien zur Schmerzbegutachtung wird beschrieben, dass mit zunehmender Zahl von Chronifizierungsfaktoren eine günstige Prognose der chronischen Schmerzen erschwert wird. In der Schmerzmedizin hat das sogenannte "Flag-Model" Beachtung gefunden. Es beschreibt Faktoren, die für die funktionale oder dysfunktionale Bewältigung von Schmerzsymptomen von Bedeutung sind.

 

Tabelle: Flag Model bei chronischen Schmerzen

Red Flags	klinische Faktoren / Biomedizinische Faktoren	Diagnose Nebendiagnosen Therapieversagen Alter
Yellow Flags	psychosoziale Faktoren / Verhaltensfaktoren	Einstellung, Überzeugung iatrogene Faktoren Glaube Copingstrategien Disstress Depression, Ärger, Trauer, Frustration Krankheitsverhalten Veränderungsbereitschaft familiäre Einflüsse
Blue Flags	Faktoren der Umgebung / Arbeitswelt	hohe Anforderungen geringe Kontrollmöglichkeit geringe soziale Unterstützung Zeitdruck
Black Flags	Soziobiografische Faktoren	berufsbezogene Kompensationsmechanismen gerichtliche Entscheidungen berufliche Zufriedenheit Arbeitskonditionen Gesellschaftspolitik
Quelle: AWMF-Leitlinie, Register-Nr. 145/003, LONTS

 
 

Abhängigkeit von Analgetika und Co-Therapeutika

Ein Fehlgebrauch von Medikamenten und Abhängigkeitserkrankungen treten bei Menschen mit chronischen Schmerzen häufig auf. Wie oben im Text beschrieben, werden Opioide regelhaft in der Schmerztherapie eingesetzt. Ein Überblick über evidenz- und konsensusbasierte Empfehlungen zu opioidhaltigen Analgetika ist der AWMF-Leitlinie "Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen" (LONTS) zu entnehmen (AWMF-Leitlinie, Register-Nr. 145/003, LONTS). In der Leitlinie erfolgt eine Unterscheidung in bestimmungsgemäßen Konsum und nicht-bestimmungsgemäßen Konsum. Zusätzlich erfolgt eine Abgrenzung von Missbrauch / schädlichem Gebrauch und dem Abhängigkeitssyndrom. Zwischen all diesen Formen besteht ein fließender Übergang. Eine Entwöhnungsbehandlung kann von den Begutachtenden empfohlen werden.

Für die Co-Therapeutika der Schmerztherapie gelten die gleichen Regeln.