Leitprinzipien der sozialmedizinischen Begutachtung

Sozialmedizinische Beurteilung

• Die sozialmedizinische Beurteilung erfolgt auf Grundlage der vorhandenen Befunde. Die Sachaufklärung dient entsprechend der ICF vornehmlich der Klärung der Funktionsstörungen und der damit verbundenen Störungen auf der Ebene der Aktivitäten sowie den daraus resultierenden Einschränkungen in Bezug auf die Teilhabe. Sie umfasst ebenso die Kontextfaktoren.
• Die Sachaufklärung soll so ausgerichtet sein, dass eine Aussage über das quantitative und qualitative Leistungsvermögen getroffen werden kann.

Grundlagen der sozialmedizinischen Beurteilung

Hierzu zählen:

• Diagnosen
• Beschreibung der Funktionsstörungen und daraus resultierende Beeinträchtigungen der Aktivitäten
• Verbindung von Querschnitts- und Längsschnittverlauf
• Ausschöpfung therapeutischer Optionen
• Krankheitsbewältigung
• Beschwerdenvalidierung
  
  

Nähere Informationen zu den o.g. Punkten erhalten Sie auf der Seite "Orientierungshilfe Gutachtenerstellung".

Potentielle Auswirkungen der Funktionsstörungen auf die Aktivitäten nach Mini-ICF-APP

Bei den psychischen Störungen hat sich im deutschsprachigen Raum die Exploration mittels Mini-ICF APP etabliert. Diese enthält folgende Punkte:

• Fähigkeit zur Anpassung an Regeln und Routinen
• Fähigkeit zur Planung und Strukturierung von Aufgaben
• Flexibilität/Umstellfähigkeit
• Fachliche Kompetenz
• Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit
• Durchhaltefähigkeit
• Selbstbehauptungsfähigkeit
• Kontaktfähigkeit zu Dritten
• Gruppenfähigkeit
• Fähigkeit zur familiären/außerfamiliären Beziehungen
• Fähigkeit zu außerberuflichen Aktivitäten
• Fähigkeit zur Selbstpflege
• Wegefähigkeit

Schädigungen der Körperstrukturen und -funktionen entsprechend der ICF können beispielsweise in folgenden Bereichen vorliegen:

Beeinträchtigungen von Aktivitäten und Teilhabe können sich bei Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen beispielsweise in den folgenden Bereichen manifestieren:

Medizinische Rehabilitation

Die Einschätzung von Rehabilitationsbedarf, Rehabilitationsfähigkeit, Rehabilitationsprognose erfolgt unter Berücksichtigung der unter Grundlagen der sozialmedizinischen Beurteilung genannten Punkte. Für die Bewilligung einer psychosomatischen Rehabilitation ist die abgeschlossene fachspezifische Diagnostik sowie eine vorausgegangene störungsspezifische Behandlung Voraussetzung. Rehabilitationsbedarf liegt dann vor, wenn die fachärztliche / psychotherapeutische leitliniengerechte störungsspezifische Behandlung nicht ausreichend und eine multimodale interdisziplinäre gruppenorientierte Behandlung einer medizinischen Rehabilitation (§ 10 SGB VI) erforderlich ist.

Die Abweichungen des Verhaltens von der soziokulturellen Norm, die sich durch die Persönlichkeitsstörung ergeben können, beeinträchtigen die soziale Funktionsfähigkeit und führen zu rehabilitationsrelevanten Einschränkungen der Aktivitäten und Teilhabe.

Ziel der psychosomatischen Rehabilitation ist die beginnende Bearbeitung und Veränderung von Denk- und Verhaltensmustern der Patientinnen und Patienten, damit die Bewältigung von Lebensaufgaben in den Bereichen Aktivitäten und Teilhabe verbessert werden kann, ggf. als Vorbereitung auf eine bisher noch nicht erfolgte störungsspezifische Psychotherapie.

Bewährt hat sich die psychoedukative Vermittlung einer dimensionalen Sichtweise:

• die eigentlich pathologischen Aspekte der Persönlichkeit werden hier als eine Art "Übermaß" eigentlich sinnvoller Charakterzüge eingestuft
• auf Grundlage dieser annehmenden, nicht-stigmatisierenden Sichtweise können psychotherapeutische Vorgehensweisen eingesetzt werden
• Strategien:
  • Verständnis für dysfunktionale Folgen des abnormen Verhaltens entwickeln
  • Bezug zum Leidensdruck der Betroffenen herstellen
  • Veränderungsmotivation beim Betroffenen aufbauen

Der multimodale Kontext einer psychosomatischen Rehabilitation kann dabei hilfreich sein:

• Aus dem sozial "dichten" Kontext im Gruppensetting mit unterschiedlichen Therapiearten und unterschiedlichen Therapeutinnen/ Therapeuten können sich mitunter (Konflikt-)Situationen ergeben, die mit den Betroffenen im Nachgang therapeutisch besprochen werden können.
• In der Situationsanalyse können mit den Betroffenen dann die eigenen Anteile des jeweiligen Verhaltens erarbeitet und die ggf. damit einhergehenden dysfunktionalen Überzeugungen des Betroffenen besprochen und modifiziert werden, indem beispielsweise Verhaltensalternativen überlegt werden.
• Die Gruppentherapie kann hier unterstützend beitragen, in dem dort unter Moderation des/der Gruppentherapeutin/ Gruppentherapeuten die Betroffenen ggf. Rückmeldung von Mitpatientinnen/ Mitpatienten zu ihrem Verhalten in einer bestimmten Situation erhalten können.
• Bei der Auswahl einer geeigneten Rehabilitationseinrichtung ist zu berücksichtigen, dass zusätzlich zur psychotherapeutischen möglichst auch psychiatrische Fachkompetenz vorhanden ist.
• In der somatischen Rehabilitation können die unflexiblen Persönlichkeitszüge zu unterschiedlichen Schwierigkeiten führen.
  • Wichtig ist dann, die Ursache der interaktionellen Schwierigkeiten richtig einzuordnen und darauf adäquat zu reagieren.

• I. d. R. wird die Rehabilitationsdauer der medizinischen Rehabilitation bei Persönlichkeitsstörungen einen längeren Zeitraum umfassen müssen.
• Die Rehabilitationsleistung soll in einen Gesamtbehandlungs- und Rehabilitationsplan eingebettet sein, um die erzielten Fortschritte nach der Entlassung im ambulanten Bereich fortzusetzen und zu verstetigen bzw. um den Übergang in eine ggf. noch erforderliche störungsspezifische Psychotherapie zu ebnen.

Rehabilitationsbedarf

Bei sozialem Rückzug und fortbestehenden gravierenden Beziehungsstörungen trotz adäquater psychotherapeutischer Behandlung ist insbesondere unter Berücksichtigung zusätzlicher psychischer Begleitsymptomatik von Rehabilitationsbedürftigkeit auszugehen.

Rehabilitationsfähigkeit

Bei erheblicher Dekompensationsneigung mit Suizidalität, massiv selbstschädigendem Verhalten und regelmäßigen anhaltenden nicht beherrschbaren dissoziativen Zuständen / psychotischer Symptomatik besteht keine ausreichende Belastbarkeit für eine Rehabilitation.

In diesen Fällen ist eine akutpsychiatrische Intervention vorrangig.

Rehabilitationsprognose

Die Erfolgsprognose einer Rehabilitation der Rentenversicherung bezieht sich grundsätzlich auf die Erwerbsfähigkeit und nur indirekt auf die gesundheitliche Störung.

Bei der Beurteilung der Rehaprognose geht es um die Frage, ob das Behandlungsprogramm während der Rehabilitation die Erwerbsfähigkeit der Versicherten kurz- oder langfristig positiv beeinflussen kann.

Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben

Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) sind Teilhabeleistungen zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes, beruflichen Anpassung, Berufsvorbereitung, Fort- und Weiterbildung, Ausbildung und Qualifizierung sowie finanzielle Hilfen.

• Bei Versicherten mit schweren Persönlichkeitsstörungen können grundsätzlich erhebliche, i. d. R. nicht berufsspezifische Beeinträchtigungen von Aktivitäten und Teilhabe im Alltags- und Erwerbsleben vorliegen.
• Trotz intensiver und langdauernder Behandlung erreichen einige Betroffene jedoch nur ein eingeschränktes psychosoziales Funktionsniveau.
• Statt der geeigneten psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung suchen manche Betroffene den Ausweg in einem Tätigkeitswechsel oder einer Umschulung.
• In den meisten Fällen sind Anpassungen am Arbeitsplatz (z. B. Ausschluss von Publikumsverkehr) in Bezug auf die berufliche Integration erfolgversprechender als Umschulungsmaßnahmen.
• Wünsche nach beruflicher Umorientierung sind bei Persönlichkeitsstörungen im Hinblick auf die Prognose grundsätzlich besonders sorgfältig zu prüfen.
• Ggf. kommt für Versicherte mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung auch eine spezifische medizinisch-berufliche Leistung in einer RPK-Einrichtung (Rehabilitationseinrichtung für psychisch kranke Menschen) in Betracht:
  • RPK-Einrichtungen verfügen über eine erhöhte Betreuungsdichte und psychiatrische Kompetenz, sie bieten Komplexleistungen, bei denen medizinische und berufliche Rehabilitationsleistungen nahtlos unter dem Dach einer Einrichtung miteinander verzahnt sind.
  • Die Dauer einer Behandlung dort kann bis zu zwei Jahren betragen (bis zu 12 Monate medizinische Rehabilitation, im Anschluss ggf. bis zu 12 Monate berufliche Rehabilitation).
  • Mehr Informationen finden sich auf der Webseite der Bundesarbeitsgemeinschaft RPK: https://www.bagrpk.de/

Leistungsvermögen

Nähere Informationen zu den o. g. Punkten erhalten Sie auf der Seite "Orientierungshilfe Gutachtenerstellung".

Auswirkung der Beeinträchtigungen der Aktivitäten auf das Leistungsvermögen

• Zuletzt ausgeübte Tätigkeit
• Tätigkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt
• Beruf
  
  

Das allgemeine Leistungsvermögen ist bei Versicherten mit BPS i. d. R. nicht beeinträchtigt.

Allerdings führen beispielsweise die teils auffälligen Verhaltensweisen und die störungstypische Beziehungsgestaltung oft zu sozialen Konflikten und Auseinandersetzungen.

Daraus resultieren abweisende Reaktionen der Umwelt und im Bereich von Ausbildung und Beruf sind wiederholte Abbrüche nicht selten. Diese werden jedoch von den Betroffenen häufig nicht als Krankheitsfolge angesehen. Andererseits können Menschen mit bestimmten Persönlichkeitsstörungen, so auch mit BPS (je nach Ausprägung der Störung) sogar aufgrund der in manchen Berufsfeldern durchaus erwünschten oder akzeptierten Verhaltensweisen ausgesprochen erfolgreich, leistungsfähig und gut sozial integriert sein (Beispiel: Bestimmte Berufsfelder erfordern Kreativität und Ideenreichtum).

Einige BPS-Betroffene wünschen sich aufgrund ihrer teils hohen zwischenmenschlichen Sensitivität Tätigkeiten im sozialen Umfeld bzw. erlernen diese auch, z. B. Tätigkeiten als Therapeutinnen/ Therapeuten, Altenpflegerinnen/ Altenpfleger oder Erzieherinnen/ Erzieher. Hier ist ggf. Vorsicht geboten, einerseits ist eine Gefährdung Schutzbefohlener durch ggf. ausuferndes impulsives oder fremdschädigendes Verhalten zu prüfen, andererseits sollte an dieser Stelle auch das Wohl der Betroffenen i. S. einer langfristig realistischen und stabilen Berufsperspektive im Blick behalten werden. Es ist auch zu prüfen, ob ggf. eine adäquate Therapie unter Einsatz eines Skillstrainings erfolgt ist

Es ist immer jeweils der Einzelfall mit den entsprechenden Kontextfaktoren und beruflichen Anforderungen in Beziehung zu setzen

Qualitatives Leistungsvermögen

• Positives Leistungsvermögen
  • Beschreibt Fähigkeiten des Versicherten/der Versicherten, über die er/sie noch verfügt
  • Im Hinblick auf zumutbare körperliche Arbeitsschwere, Arbeitshaltung, Arbeitsorganisation
  • Mindestens eine Körperhaltung muss überwiegend möglich sein (51-90% der Arbeitszeit)

• Diesbezüglich bestehen i. d. R. keine andauernden Einschränkungen

• Negatives Leistungsvermögen
  • Umfasst die Fähigkeiten, die erkrankungs- oder behinderungsbedingt nicht mehr bestehen
  • Umfasst die Fähigkeiten, die aufgrund der Gefahr einer gesundheitlichen Verschlechterung nicht mehr umsetzbar sind

• Das negative Leistungsvermögen wird bei Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen durch die Gegebenheiten des Einzelfalls (Schweregrad, Verlauf, Behandlungsanamnese) bestimmt
• Negative Kontextfaktoren wie ein emotional belastendes und wenig Freiräume beinhaltendes, zusätzlich kritisierendes Arbeitsumfeld, fehlende soziale Unterstützung und mangelnde Krankheitseinsicht können zur Manifestierung erheblicher Beeinträchtigungen der Teilhabe beitragen
• Bei ausgeprägten Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (z. B. impulsives emotional instabiles Verhalten) können insbesondere die folgenden erwerbsrelevanten Tätigkeiten/Tätigkeitsmerkmale beeinträchtigt sein:
  • besondere Anforderungen an geistige und psychische Belastbarkeit:
    • Umstellungs- und Anpassungsvermögen
    • Konzentrations- und Reaktionsvermögen
    • Verantwortung für Personen und Maschinen
    • Überwachung und Steuerung komplexer Arbeitsvorgänge
    • pädagogische/soziale/therapeutische Tätigkeiten
    • vorwiegend Publikumsverkehr
    • häufige Reisetätigkeit und Außendienst
    • besonderer Zeitdruck

Quantitatives Leistungsvermögen

• Einteilung:
  • sechs Stunden und mehr pro Tag
  • drei bis unter sechs Stunden pro Tag
  • unter drei Stunden pro Tag

• Wenn trotz Ausschöpfung angemessener Behandlungs- und Rehabilitationsoptionen eine Minderung der zeitlichen Leistungsfähigkeit festgestellt wird, so ist diese aufgrund der chronischen Verlaufscharakteristik und mangelnder therapeutischer Beeinflussbarkeit der Störung häufig als dauerhaft anzusehen
  • z.B. bei dauerhaft nicht beherrschbarer Dekompensationsneigung mit Suizidalität, massiv selbstschädigendem Verhalten und regelmäßigen anhaltenden dissoziativen Zuständen / anspannungsabhängiger psychotischer Symptomatik
  • hier können Komorbiditäten, die aufgrund einer nicht ausreichend therapierten oder therapierbaren BPS ebenfalls schwer behandelbar sind (z.B. eine Suchtproblematik oder ein ADHS, chronische Depressivität infolge einer BPS etc.) eine Rolle spielen

• Eine Minderung des qualitativen wie auch des quantitativen Leistungsvermögens kann sich insbesondere aus einem ausgeprägten sozialen Rückzug bzw. aus der Unfähigkeit, soziale Beziehungen aufzunehmen und aufrecht zu halten, ergeben.

Voraussichtliche Dauer der Leistungseinschränkung

• Prüfung, ob eine Besserung der Leistungsfähigkeit wahrscheinlich ist.
• Dies ist anzunehmen, wenn aus ärztlicher Sicht bei Betrachtung des bisherigen Verlaufes nach medizinischen Erkenntnissen unter Berücksichtigung der noch vorhandenen therapeutischen Optionen eine Steigerung des qualitativen und/oder quantitativen Leistungsvermögens noch möglich ist.
• Zeitliche Befristung der Renten aufgrund verminderter Erwerbsfähigkeit für längstens 3 Jahre nach Rentenbeginn.