Leitprinzipien der sozialmedizinischen Begutachtung

Sozialmedizinische Beurteilung

• Die sozialmedizinische Beurteilung erfolgt auf Grundlage der vorhandenen Befunde. Die Sachaufklärung dient entsprechend der ICF vornehmlich der Klärung der Funktionsstörungen und der damit verbundenen Störungen auf der Ebene der Aktivitäten sowie den daraus resultierenden Einschränkungen in Bezug auf die Teilhabe. Sie umfasst ebenso die Kontextfaktoren.
• Die Sachaufklärung soll so ausgerichtet sein, dass eine Aussage über das quantitative und qualitative Leistungsvermögen getroffen werden kann.

Grundlagen der sozialmedizinischen Beurteilung

Hierzu zählen:

• Diagnosen
• Beschreibung der Funktionsstörungen und daraus resultierende Beeinträchtigungen der Aktivitäten
• Verbindung von Querschnitts- und Längsschnittverlauf
• Ausschöpfung therapeutischer Optionen
• Krankheitsbewältigung
• Beschwerdenvalidierung
• Verbindung von Funktionsstörung, Beeinträchtigung von Aktivitäten mit dem Arbeits- und Sozialleben
• Kriterien zur sozialmedizinischen Prognosebeurteilung

Nähere Informationen zu den o.g. Punkten erhalten Sie auf der Seite "Orientierungshilfe Gutachtenerstellung".

Diagnosen

• Welche somatischen, neurologischen und psychiatrischen Diagnosen liegen vor?
• Sind die Diagnosen gesichert?
• Gegebenenfalls Wechselspiel der Diagnosen in Bezug auf die Art und das Ausmaß der Funktionsstörungen:
  • Verstärkung der verschiedenen Funktionsstörungen
  • Kein Einfluss unter den verschiedenen Funktionsstörungen

Beschreibung der Funktionsstörungen und resultierende Beeinträchtigungen der Aktivitäten

Für die sozialmedizinische Beurteilung ist es zielführend, dass klar beschrieben wird, welche Funktionsstörungen mit den Diagnosen verbunden sind, welche Beeinträchtigungen von Aktivitäten und der Teilhabe daraus resultieren und wie Ressourcen und Barrieren der umwelt- und personbezogene Faktoren bewertet werden. 

Zu beachten ist, dass die Anfälle als Symptom punktuell auftreten, die Aktivitäten und Teilhabe jedoch durchgehend und ggf. langfristig beeinträchtigt sein können.  Dies kann beispielweise dann der Fall sein, wenn die Anfälle als vorübergehende Funktionsstörungen mit dem Fähigkeits- und Anforderungsprofil eines bestehenden oder angestrebten Arbeitsplatzes gutachterlich abgeglichen worden sind. 

Störungsspezifische Darstellung der Funktionsstörungen

• Art der Symptome/Beschwerden
• Dauer der Symptome/Beschwerden
• Intensität der Symptome/Beschwerden
• Häufigkeit und Dauer der Symptome/Beschwerden
• Subjektiver Leidensdruck
• Subjektives Beeinträchtigungserleben
• Vorhandene Ressourcen in diesem Bereich
• Auswirkung auf Aktivität/Partizipation

Störungsspezifische Darstellung der Beeinträchtigungen der Aktivitäten

• Ausprägungsgrad der Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Anforderungen am Arbeitsplatz

Verbindung von Querschnitts- und Längsschnittverlauf

Der zeitliche Längsschnittverlauf spielt bei Epilepsie eine große Rolle.

Ausschöpfung therapeutischer Optionen

Hinweise auf bislang eingeschränkte Durchführung von Therapieoptionen: Allgemeine Angaben, keine differenzierte Darstellung.

Krankheitsbewältigung

Bestehen Probleme bei der Krankheitsbewältigung, die eine Psychotherapie z.B. innerhalb einer neurologischen Rehabilitation erfordern?

Beschwerdenvalidierung

Ziel der Beschwerdenvalidierung ist Klärung, ob die von der begutachteten Person berichteten Beschwerden und Funktionsstörungen mit dem gutachterlichen Untersuchungsbefund erklärt werden können.

Verbindung von Funktionsstörung, Beeinträchtigung von Aktivitäten mit dem Arbeits- und Sozialleben

Für die Beurteilung des Leistungsvermögens im Erwerbsleben müssen die individuellen Einschränkungen mit den Anforderungen und Möglichkeiten im jeweiligen Beruf bzw. Arbeitsplatz in Kontext gesetzt werden.

Arbeits- und Sozialanamnese

• Schulbildung, höchster erreichter Schulabschluss
• Ausbildung, berufliche Qualifikation
• Bisherige Tätigkeiten
• Derzeitige berufliche Tätigkeit
• Gesundheitlich bedingter Tätigkeitswechsel/Berufswechsel
• Soziales Umfeld
• Entwicklung der Lebenssituation
• Partnerschaftliche/familiäre/soziale Integration
• Selbstständigkeit in der Lebensführung
• Kindererziehung 
• Pflege von Angehörigen
• Finanzielle Situation
• Wohnsituation

Berufliche Kontextfaktoren

• Besteht ein Arbeitsverhältnis?
• Sind die Anforderungen des Arbeitsplatzes passend zu den bestehenden krankheitsbedingten Defiziten? In anderen Worten, ist die ausgeübte Tätigkeit "leidensgerecht"?
• Gibt es spezifische Arbeitsbedingungen, die sich entweder fördernd (z.B. flexible Arbeitszeitverteilung / Home-Office) oder negativ auf die chronische Erkrankung auswirken?
• Ist wegen (ggf. zeitweisen) Verlust der Fahreignung, die Wegefähigkeit gefährdet?
• Werden Tätigkeit erwartet, die nicht (mehr) leidensgerecht oder gefährlich sind?

Situation am Arbeitsplatz – letzte sozialversicherungspflichtige Tätigkeit

Die Berufsanamnese dient dazu, gutachterlicherseits zu klären, ob durch die Folgen der Epilepsie die berufliche Teilhabe gefährdet ist. Dabei gilt es, generelle Einschränkungen zu vermeiden und die spezifische Berufssituation sowie das individuelle Anfalls- und Anfallsrezidivrisiko zu bestimmen (z.B. Nachtarbeit nicht generell ausschließen, Risiko der Fotosensibilität wird überschätzt).

Arbeitsplatzbeschreibung

• Konkrete Beschreibung des Arbeitsplatzes, der Arbeitsinhalte, der Arbeitsatmosphäre
• Schilderung eines üblichen Tagesablaufes auf der Arbeit
• Kontakthäufigkeit zu Kollegen, Kunden
• Umgang mit Konflikten
• Handlungsspielraum / Verantwortungsspielraum auf der Arbeit

Tätigkeitsbezogene Belastungsfaktoren

• Besondere physische und psychische Belastungen am Arbeitsplatz
• Selbsteinschätzung des beruflichen Leistungsvermögens
  • Einschränkungen am Arbeitsplatz
  • Schicht-/ Nachtarbeit und Bereitschaftsdienste kann durch Störungen des Schlafes anfallsauslösend wirken
  • Gefährdung durch: Alleinarbeit, Tätigkeiten im und am Wasser, Absturzgefahr, Maschinen und Geräte mit hohem Verletzungsrisiko, z. B. Sägen, Hobelmaschinen, Fräsen, Pressen und Umformmaschinen, Arbeiten in engen Räumen oder in brand- oder explosionsgefährdeten Bereichen, Arbeiten mit offenem Feuer mit großer Hitze (z. B. Gastronomie)
  • Bildschirmarbeit ist mit den aktuellen handelsüblichen Bildschirmen in der Regel unbedenklich. Eine arbeitsmedizinische Beurteilung bei Personen mit Epilepsie und bestehenden Fotosensibilität kann notwendig sein, wenn diese z. B. mit schnell wechselnden kontrastreichen Inhalten arbeiten oder an alten Röhren-Bildschirmen
  • Arbeitsunfähigkeitszeiten und deren Begründung
  • Betriebsärztliche Betreuung
  • Bisherige LTA
  • Weg zur Arbeitsstelle
  • Umsetzung innerhalb des Betriebes geplant oder bereits erfolgt
  • Betriebliche Atmosphäre
  • Zur Erfassung und Beurteilung von möglicherweise gefährdenden Umständen am Arbeitsplatz kann auf die Information der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) "Berufliche Beurteilung bei Epilepsie und nach erstem epileptischem Anfall" zurückgegriffen werden. Da die Beurteilung der arbeitsmedizinischen Einschränkungen analog der Begutachtungsleitlinien zur Fahreignung erfolgen (mit besonderer Berücksichtigung risikoreicher Arbeitstätigkeiten), sollte eine Begutachtung der Fahrerlaubnis erfolgen.

Um die durch die Epilepsie und spezifische Gefährdung einhergehenden beruflichen Teilhabestörungen systematisch zu erfassen, werden die Gefährdungskategorien nach der DGUV "Berufliche Beurteilung bei Epilepsie und nach erstem epileptischem Anfall" einem möglichen LTA-Bedarf gegenübergestellt:

Die Tabelle soll lediglich den Zusammenhang zwischen Gefährdungskategorie und beruflicher Teilhabe beispielhaft veranschaulichen. Im Einzelfall bedeutet sie nicht, dass ein bestimmter Beruf nicht ausgeübt werden kann. Z.B. kann bei wenigen Anfällen auch der Kategorie D eine Weiterarbeit möglich sein, wenn bestimmte Tätigkeiten nicht mehr ausgeübt werden und/oder geeignete Sicherheitsmaßnahmen installiert wurden sowie dafür gesorgt ist, dass Mitarbeitende in der Nähe sind und darüber aufgeklärt sind, wie sie im Anfall erste Hilfe leisten können oder in Notfallsituationen handeln sollen. Die Einbindung des Arbeitgebers (z.B. über den betriebsärztlichen Dienst und die Fachkraft für Arbeitssicherheit) ist dafür notwendig, ebenso sinnvoll ist das Hinzuziehen des Integrationsfachdienst.

Zur Erfassung vorgestellter Bereiche ist es hilfreich, die begutachtete Person zu bitten, einen typischen Tagesablauf privat und beruflich zu schildern.

Ebenfalls kann es notwendig sein, eine Stellungnahme des zuständigen betriebsärztlichen Dienstes anzufordern. Für die Sicherung der Erwerbsfähigkeit spielt die Vermeidung von Über- und Unterschätzungen von Risiken sowie ungerechtfertigten Einschränkungen eine wichtige Rolle.

Kriterien zur sozialmedizinischen Prognosebeurteilung

Bei der Prognoseeinschätzung sollte berücksichtigt werden, ob Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) bei der Wiedereingliederung ins Arbeitsleben oder dem Erhalt eines bestehenden Arbeitsplatzes unterstützen können. Bevor LTA empfohlen werden, sollte geprüft werden, ob Veränderungen am Arbeitsplatz (wie das Entbinden von gefahrgeneigten Tätigkeiten) bereits ausreichend sind. Dazu ist ein fachlicher Austausch unter Beachtung der Vorschriften für die ärztliche Schweigepflicht und des Datenschutzes zwischen Arbeitsstelle, behandelnden Ärztinnen/Ärzten und Reha-Trägern notwendig.

Sollte eine negative Erwerbsprognose und eine negative Rehabilitationsprognose in Bezug darauf gutachterlicherseits gesehen werden, ist im Sinne des weiteren Reha-Bedarfs (der sich aus SGB IX und dem § 40 SGB V ergibt) zu prüfen, ob eine medizinische Rehabilitation zur Abwendung von Pflegebedürftigkeit notwendig ist.

Die sozialmedizinische Prognose ergibt sich aus allen bislang gelisteten Aspekten, z.B:

• Bisherige Therapien/Rehabilitationsleistungen:
  • Vorbehandlungen
  • Wirksamkeit der medikamentösen Therapiemaßnahmen
  • Verbesserung durch nicht-medikamentöse Therapien
  • Ausschöpfung der Therapieoptionen
• Beurteilung, ob der Einsatz von weiteren therapeutischen/rehabilitativen Maßnahmen die Leistungsfähigkeit günstig beeinflusst
• Krankheitsverarbeitung und Motivation für medizinische Rehabilitation
• Arbeitsunfähigkeitszeiten
• Verfügbarkeit von personalen und umweltbezogenen Ressourcen
• Sozialer Hintergrund
• Rentenantragsstellung

Medizinische Rehabilitation

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bei Epilepsie kommen aus Sicht der Rentenversicherung insbesondere dann in Betracht, wenn anhaltende neurologische bzw. neuropsychiatrische Funktionsdefizite bestehen, die die berufliche Teilhabe erheblich beeinträchtigen, sodass eine Minderung der Erwerbsfähigkeit droht oder bereits eingetreten ist. Voraussetzung ist zudem, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden kann, dass die bestehenden Einschränkungen durch eine medizinische Rehabilitation positiv beeinflusst und damit auch die Wiedereingliederung in das Erwerbsleben günstig unterstützt werden können. Leistungen zur neurologischen Rehabilitation dauern im Zuständigkeitsbereich der Rentenversicherung in der Regel vier Wochen und werden in neurologischen Fachabteilungen durchgeführt.

Im Rahmen der sozialmedizinischen Beurteilung sind zunächst die epilepsiebedingten Funktionsdefizite zu erfassen. Durch eine gezielte Anamnese lassen sich hieraus ICF-bezogene Teilhabeeinschränkungen ableiten. Führen diese Einschränkungen zu einer erheblichen Gefährdung der Erwerbsfähigkeit oder ist bereits eine Erwerbsminderung eingetreten, sind Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu prüfen.

Besteht eine erhebliche Gefährdung oder bereits eine Minderung der Erwerbsfähigkeit, ist aus gutachterlich-sozialmedizinischer Sicht Stellung dazu zu nehmen, ob Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet erscheinen, die Gefährdung der Erwerbsfähigkeit abzuwenden oder eine bereits eingetretene Erwerbsminderung zu verbessern.

Rehabilitationsbedarf

Dieser besteht, wenn durch die Folgen der Epilepsie eine anhaltende berufliche Leistungsminderung eingetreten ist (z.B. bei wiederholten Arbeitsunfähigkeitszeiten, Fatigue bedingter Minderleistung am Arbeitsplatz) und dadurch die Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet ist oder bereits eine Minderung der Erwerbsfähigkeit eingetreten ist. Die medizinische Rehabilitation soll die Krankheitsbewältigung verbessern und die Kompensation neurologischer Defizite und Stärkung vorhandener Ressourcen fördern. Es ist empfehlenswert auf Epilepsie spezialisierte neurologische Rehabilitationseinrichtungen auszuwählen bzw. dem Kostenträger vorzuschlagen. In der medizinischen Rehabilitation kann die anfallssuppressive Medikation (AMS) optimiert, ggf. eine ketogene Diät erprobt und weitere an anderer Stelle erläuterte multimodale Therapieverfahren eingesetzt werden. Auch können psychische Begleiterkrankungen mitbehandelt werden. Stehen diese im Vordergrund, sollte eine psychotherapeutische Station im Rahmen einer neurologischen Fachabteilung für die Rehabilitation ausgewählt werden.

Rehabilitationsfähigkeit

Stationäre oder ganztägig-ambulante medizinische Rehabilitation kombiniert unterschiedliche Therapien: Physiotherapie, logopädische Therapie, Ergotherapie, Sporttherapie, medizinisches Muskeltraining, neuropsychologische Therapie, Psychotherapie, Einzel-, und Gruppentherapien sowie Schulungen (Krankheitsaufklärung, Verbesserung der Krankheitsverarbeitung) und Vorträge. Dazu ist eine gewisse mentale und physische Belastbarkeit notwendig, die gutachterlicherseits beurteilt werden sollte. Bei besonderen Bedarfen sollte der Rehabilitationsträger darauf hingewiesen werden, dass die Auswahl der Rehabilitationseinrichtung darauf ausgerichtet werden soll oder ggf. eine akut-neurologische Krankenhausbehandlung vorrangig ist.

Rehabilitationsprognose

Das Gutachten bzw. die beratungsärztliche Stellungnahme soll die Frage beantworten, ob die erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit bzw. eine bereits eingetretene Erwerbsminderung durch die vorgeschlagene medizinische Rehabilitation mit überwiegender Wahrscheinlichkeit wiederhergestellt werden bzw. eine erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit abgewendet werden kann.

Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA)

Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben stellen den Bereich der Leistungen zur Teilhabe dar, der die Leistungen zur Erhaltung oder zur Erlangung eines Arbeitsplatzes, zur beruflichen Anpassung, Berufsvorbereitung, Fort- und Weiterbildung, Ausbildung und Qualifizierung sowie finanzielle Hilfen umfasst.

Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) dienen dem Ziel, einen Arbeitsplatz zu erhalten oder dass die versicherte Person wieder in eine berufliche Tätigkeit eingegliedert wird.

Eine Sonderstellung nehmen neurologische Rehabilitationskliniken der Phase-II ein. Sie umfassen Leistungen im Übergang der medizinisch-neurologischen Rehabilitation und der beruflichen Rehabilitation.

Gutachterlicherseits sollte immer an LTA gedacht werden, wenn die betroffene versicherte Person aufgrund der Folgen der Epilepsie nicht mehr in den bisherigen Beruf zurückkehren kann, eine Rückkehr in den allgemeinen Arbeitsmarkt (AAM) oder bei dem bisherigen Arbeitgeber dann möglich erscheint, wenn LTA angeboten werden. Z.B. kann eine versicherte Person, die aufgrund epileptischer Anfälle bestimmte gefahrgeneigte Tätigkeiten im Beruf nicht mehr ausüben kann, durch Qualifizierungsmaßnahmen in die Lage versetzt werden, eine andere Tätigkeit bei seiner Beschäftigungsfirma auszuüben. Oder der Arbeitgeber kann durch finanzielle Leistungen instandgesetzt werden, die betroffene arbeitnehmende Person leidensgerecht innerbetrieblich umzusetzen.

Die Auswahl der geeigneten LTA geschieht durch die Rentenversicherung als Kostenträger.

Neu im Bereich der Rehabilitation sind die ergänzenden unabhängigen Teilhabeberatungen (EUTB), an die sich Betroffene wenden können und die im Dialog mit den Kostenträgern die Betroffenen über geeignete Reha-Leistungen beraten. Auch Integrationsfachdienste können in einem ersten Kontakt Möglichkeiten der beruflichen Teilhabe vorstellen.

Leistungsvermögen

Konkrete Beschreibung der Auswirkung der Beeinträchtigung der Aktivitäten auf das Leistungsvermögen:

• Zuletzt ausgeübte Tätigkeit
• Tätigkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt
• Tätigkeiten für die die Person nach der beruflichen Bildung respektive Ausbildung qualifiziert ist

Qualitatives Leistungsvermögen

Positives Leistungsvermögen

• Beschreibt Fähigkeiten der versicherten Person, über die sie noch verfügt
• Im Hinblick auf zumutbare körperliche Arbeitsschwere, Arbeitshaltung, Arbeitsorganisation
• Mindestens eine Körperhaltung muss überwiegend möglich sein (51-90 % der Arbeitszeit)
• Beim Erstellen des qualitativen Leistungsbildes sollten auch Anforderungen an die mentale Leistungsfähigkeit mit den Ressourcen der begutachteten Person abgeglichen werden
  
  

Negatives Leistungsvermögen

• Umfasst die Fähigkeiten, die erkrankungs- oder behinderungsbedingt nicht mehr bestehen
• Umfasst die Fähigkeiten, die aufgrund der Gefahr einer gesundheitlichen Verschlechterung nicht mehr umsetzbar sind
• Bei Epilepsie sind häufig folgende Anforderungen nicht mehr möglich: Arbeiten auf Leitern und Gerüsten, mit Absturzgefahr Tätigkeiten mit erhöhter Verletzungsgefahr (z.B. Fräsmaschinen, Kreissägen), Berufskraftfahren
• Kann Schichtdienst nicht mehr leidensgerecht sein
• Es ist wichtig, die versicherte Person individuell sozialmedizinisch zu beurteilen
• Obige Liste kann daher nur eine allgemeine Orientierung zur Prüfung geben. Es sollte keineswegs direkt von der Diagnose Epilepsie auf naheliegende Ausschlussgründe gefolgert werden. Jeder Ausschluss muss nachvollziehbar gutachterlich begründet werden. Der Hintergrund ist, dass durch vermeintlich wohlgemeinte Ausschlüsse die sozialmedizinische Rehabilitationsplanung im Einzelfall erschwert werden kann.

Quantitatives Leistungsvermögen

Einteilung

• Sechs Stunden und mehr pro Tag
• Drei bis unter sechs Stunden pro Tag
• Unter drei Stunden pro Tag

Kognitive Defizite können das quantitative Leistungsvermögen einschränken bzw. mindern. Auch gesteigerte Fatigue, sei sie durch die Therapie bedingt, Teil der Erkrankung (postiktale Erschöpfung, subklinische epileptische Aktivität, auch periiktal) oder auch psychisch reaktiv als Teil der Krankheitsverarbeitung verursacht, kann zu einer Einschränkung der Leistungsfähigkeit führen. Weiterhin können psychische Komorbiditäten wie beispielsweise Depressionen und Angststörungen eine quantitative Minderung des Leistungsvermögens verursachen.

Gutachterlicherseits sollten die Befunde, die zur Aufhebung des beruflichen Leistungsvermögens führen, angeführt werden.

Sowohl das qualitative als auch das quantitative Leistungsvermögen werden sowohl im Hinblick auf den bisherigen Beruf als auch im Hinblick auf den allgemeinen Arbeitsmarkt (AAM) beurteilt. Wenn eine Minderung festgestellt wird, sollte geprüft werden, ob LTA geeignet sind, den Versicherten wieder in den Arbeitsmarkt zu integrieren. Rehabilitationseinrichtungen der Phase-II können hier beispielsweise in Frage kommen.

Voraussichtliche Dauer der Leistungseinschränkung

• Prüfung, ob eine Besserung der Leistungsfähigkeit wahrscheinlich ist.
• Dies ist anzunehmen, wenn aus ärztlicher Sicht bei Betrachtung des bisherigen Verlaufes nach medizinischen Erkenntnissen unter Berücksichtigung der noch vorhandenen therapeutischen Optionen eine Steigerung des qualitativen und/oder quantitativen Leistungsvermögens noch möglich ist.

Zeitliche Befristung der Renten aufgrund verminderter Erwerbsfähigkeit für längstens 3 Jahre nach Rentenbeginn.